全身热疗联合化疗致尺神经损伤4例分析

杜 芳，马永全，王 辉，胡翀蔚，王庆康，耿亚萍，王 梅，刘 艳，张利娟，董曙平，付金凤，杜志丹

肿瘤全身热疗是通过人为方法提高体温，利用热作用及继发效应杀死肿瘤细胞，控制癌细胞广泛转移的治疗手段。十九世纪末，美国医师Coley率先成功地将全身热疗应用于恶性肿瘤治疗领域，但直到20世纪60年代，肿瘤热疗才逐渐建立了可靠的理论基础。随着技术的进步和多学科科研人员的协作，性能可靠、不良反应低的全身热疗设备相继问世，使更多的肿瘤患者有机会接受这项治疗[1]。笔者所在科自2005-9～2010-11-16利用ET-SPACETM-I全身热疗系统在深度镇静下全身热疗联合化疗治疗226例恶性肿瘤患者，就治疗中发生的尺神经损伤回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组226例。男138例，女88例；年龄16～80岁，平均56岁。全组除部分原发性肝癌外均为经病理学证实的恶性肿瘤患者，其中肺癌71例，乳腺癌28例，原发性肝癌22例，大肠癌15例，胃癌17例，食管癌9例，胰腺癌6例，非何杰金淋巴瘤8例，女性生殖系统肿瘤9例，软组织肉瘤19例，前列腺癌2例，肾癌5例，其它肿瘤15例。所有患者至少行1次热化疗，最多治疗4次。226例患者共行热疗320次。除3例为术后辅助热化疗外，其他均是局部晚期或转移性肿瘤姑息化疗，其中一线治疗185例，二、三线治疗41例。

1.2 病例选择 治疗前详询病史和查体，常规行血常规、肝肾功能、心电图、胸部X线或CT、头颅CT、腹部B超等检查，肺部肿瘤进行肺功能测定。患者条件参考肿瘤全身热化疗全国协作组拟订的入组条件[2，3]：①ECOG评分：0～2分；②无严重或未控器质性疾病；③肺通气功能测试≥60%；④肝、肾功能正常（除外原发性肝癌和肝转移癌、胆道梗阻引起的转氨酶升高）；⑤无颅内肿瘤、脑水肿、新近脑血管病变；⑥血红蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白细胞≥3.5×109/L；⑦凝血机制正常，无出血倾向；⑧体表无开放性创面。

1.3 治疗前准备 治疗前患者不需特殊准备。术前晚进少量流质并灌肠1次；术晨禁食水，灌肠1次，留置导尿，对应用大中剂量顺铂者留置胃管，同时注意预防误吸。

1.4 治疗方法

1.4.1 全身热疗 所有患者均在丙泊酚深度镇静下使用ET-SPACETM-I全身热疗系统完成热化疗。选择直肠温度值作为人体核心温度，并以此作为体温调控点。对ECOG评分0～1分者恒温期治疗温度为41.5～41.8℃，ECOG评分2分者恒温期治疗温度为39.8～40.2℃，恒温期治疗时间为90～120 min。治疗前建立3条输液通道，布置心电监护设施，体内、体表传感器及皮肤防护棉布。治疗前用药：哌替啶50～75 mg+异丙嗪25 mg肌肉注射；氟哌利多5 mg IV，或地西泮10 mg IV 5 min；深度镇静方法：丙泊酚 40 mg IV 5 min；接着丙泊酚2～6 mg/kg·h持续civ。治疗中常规吸氧，补充高糖，补液6000 ml左右，直肠温度达到39.5℃时即开始头部应用冰袋，并适当给予脱水治疗。为减少出汗、加快升温速度，采用适量东莨菪碱静脉注射。根据心电监护情况酌情应用升压药、负性心率、降压药等。

1.4.2 化疗 所有患者在全身热疗过程中依据肿瘤病理类型及目前最佳证据给予适当的化疗药物，化疗药物用量为常规用量的80%～100%，PS＝2者采用单药或适当减少药物剂量。除“抗肿瘤前药”外，化疗药物在达到恒温时开始应用。

2 结 果

226例患者共进行320例次全身热化疗。治疗中导致尺神经损伤4例。4例患者均表现为手部尺侧半个和尺侧1个半手指感觉障碍，特别是小指感觉障碍，无1例出现肌肉萎缩爪状畸形。经应用神经生长因子、B组维生素、谷维素及局部治疗后均逐渐恢复，恢复时间1周至2个月。

3 讨 论

在20年来的全身热疗治疗实践中，全身热疗能增强化疗的疗效已经被多项临床试验证实[4-6]。国产ET～SPACE/TM红外体表照射全身热疗系统，是利用红外线为热源，红外线具有一定穿透能力可以穿透表皮到达皮下组织及皮下毛细血管网，主要加热皮下毛细血管网中的血液，再通过血液的循环将热能传递给人体，逐渐升高患者整体体温。在考虑全身热疗与化疗联合应用时，应特别注意全身热疗系统本身、高温效应及联合化疗给患者造成的并发症的防治。

本组226例中导致尺神经损伤4例。尺神经经肘管在肘后进入前臂。肘管是尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨鹰嘴头之间的纤维性筋膜鞘和肱骨髁后沟形成的骨性纤维鞘管。当肘关节完全屈曲时，肱骨内侧髁和骨鹰嘴之间的距离增加，肘管的深度减小，尺侧副韧带紧张膨出。肘关节屈曲时，尺神经以肱骨内侧髁为中心向远近端拉长，尺神经紧贴内侧髁向内后方滑动。肘部肌肉收缩时肘管的容积将减小，肘管内压力将增大。肘管中压力升高后，因神经局部缺血，可发生神经内水肿。早期由于尺神经本身无明显病理性变化，一旦解除造成压力升高的原因，神经可以逐步复原。病理研究发现，神经受到 4 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）压力时其功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达410～1 017 kPa时，则能引起神经内水肿、纤维瘢痕形成，神经功能严重障碍或消失，神经受压4 kPa在4 h尚可恢复，否则恢复的可能性很小[7]。

在热化疗的过程中，患者在深度镇静下治疗，出现尺神经损伤考虑多是由于肘管内压力持续增高，影响尺神经血液循环，造成神经水肿所致，考虑是由以下几方面引起：①由于术中体位安置不当所致的尺神经受压引起：术中患者取仰卧位长时间保持此姿势，尺神经位于肱骨内髁的尺神经沟内,位置表浅，表面覆盖的皮肤及软组织很薄，取仰卧位时，肘部稍屈曲，放置于热疗仓内，尺神经易被长时间挤压而引起损伤；②血压计袖带的压迫：在热化疗过程中，患者深度镇静，须每15 min监测血压，若血压计袖带下缘尺骨鹰嘴处，反复多次的测量血压可造成肘管内压力升高，损伤尺神经。

尺神经损伤是可以预防和治疗的。首先要鉴别神经损伤的原因和性质，在治疗前做全面的神经系统检查及病史的询问，有些浅表神经的损伤不仅仅是由于麻醉时长时间保持一个体位引起，如治疗前有潜在的周围神经病变，如糖尿病、结节性动脉周围炎及酒精中毒等，于麻醉后也可转为明显或发作，所以应在临床工作中重视术前神经系统检查及病史的询问[8]。全身热化疗过程中长时间处于仰卧位体位，而长时间保持同一体位有可能造成尺神经损伤，因此应尽量缩短患者固定或制动在同一体位的时间，注意检查和活动上肢，血压计袖带绑于肱骨上端，能够减少尺神经损伤。在肘部经衬垫柔软材料，目前有多种衬垫材料用于保护浅表的尺神经。为使表浅的外周神经处于最佳状态，摆放体位时注意在患者清醒状态下最大限度地避免对神经的牵拉，尽可能避免对神经的机械性压迫，应用衬垫增加肘部的受力面积，减少肘管内压力，减少尺神经压迫，减少损伤。尺神经神经损伤的最佳的治疗期是3个月，恢复率为87.2%，有效治疗期在6个月内恢复率为56.7%，治疗期为12个月恢复率为38.7%，最长是间15～18个月，周围神经损伤1.5年后的治疗基本恢复为零。现治疗除神经营养药外，可采用中药增强改善神经受伤局部血液循环，软化瘢痕预防粘连，增进微循环血供，能否恢复的关键在于早期的治疗。

4例尺神经损伤均发生在全身热疗治疗的初期阶段，在随后的治疗中未再出现上述不良反应。全身热化疗是晚期恶性肿瘤患者的一个安全，易操作的全身治疗手段，全身热化疗导致尺神经损伤是可以避免和治疗的。

[1]杜 芳，马永全，王庆康，等.ET-SPACE^TM全身热疗联合化疗治疗恶性肿瘤安全性分析[J].肿瘤基础与临床2008，12(2):151-153.

[2]马永全，杜 芳，王 辉，等.193例恶性肿瘤患者全身热化疗不良反应分析[J].实用医药杂志，2010，27(3):196-198.

[3]马永全，王 辉，杜 芳，等.太空舱全身热疗系统治疗恶性肿瘤的效果观察[J].肿瘤基础与临床，2008，12(1):61-63.

[4]Hettinga JV，Koings AW，Kampinga HH.Reduction of cellular cisplatin resistance by hyperthermia[J].Int J Hyperthermia，1997，13(5):439-457.

[5]Takahashi I，Emi Y，Hasuda S，et al.Clinical application of hyperthermia combined with anticancer drugs for the treatment of solid tumors[J].Surgery，2002，131(1suppl):78-84.

[6]徐建业，周 琦，卢 萍，等.加温诱导肿瘤细胞凋亡与逆转多药耐药性的实验研究[J].中华理疗杂志，2002，23(1):33-36.

[7]庄会荣，孙兆玲，葛安英.手术体位的安置[J].齐鲁护理杂志，2003，9(4):277.

[8]刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1997.435.