老年重症肺炎的病因学及诊断

邵长周

老年人肺炎多继发于慢性呼吸系统疾病或其他慢性病的基础上，容易发展为重症肺炎。老年重症肺炎临床表现不典型，诊断困难，细菌耐药率高，病死率高。

1 老年肺炎危险因素

老年肺炎患者多有一种或多种基础疾病，这是老年肺炎最重要的危险因素，是肺炎难治和加重的重要原因[1]。如脑卒中后部分患者出现意识障碍，咳嗽反射消失或减弱，有的出现球麻痹，吞咽障碍，容易发生误吸。老年患者咳嗽、咳痰无力或痰液黏稠不易咳出;糖尿病和慢性支气管炎降低了老年人对病原体的免疫防御能力，使细菌易于定植、繁殖[2]。

免疫衰老是老年人肺炎发病率高、病死率高的重要原因[1]。老年人上呼吸道黏膜和腺体萎缩，黏液、唾液分泌减少，黏膜-黏液系统的防御功能下降，病原体易在上呼吸道定植、繁殖。随着年龄的增长，胸廓向桶状转化，通气不足;小气道周围弹力纤维减少，管壁弹性牵引力减弱，使小气道变窄、塌陷，气道阻力增加。这些结构和功能的改变及横膈位置的变化降低了气道净化能力，影响了肺的天然防御机制。体液和细胞免疫功能也随年龄的老化而下降。表现为IgM和干扰素水平降低，T细胞数量减少和分裂增殖能力减弱，中性粒细胞趋化能力下降和吞噬作用下降;呼吸道黏膜表面的分泌型 IgA减少等[3-4]。上述全身或局部的免疫功能障碍使老年肺炎的发病率增高，病变发展迅速，导致难治的重症肺炎。

老年人上呼吸道细菌定植明显增加。革兰阴性菌在重症住院老年病人上呼吸道中的定植率达60%～73%，护理院生活的老年人中达22%～37%，金黄色葡萄球菌定植率亦达12%。老年人中抗生素的应用、气道置管、吸烟、营养不良、外科手术、严重基础疾病等均有助于细菌在呼吸道的定植[5]。同时因咽喉功能减退或受抑制，老年人在进食和睡眠中容易发生吸入，将咽喉部寄植菌带入下气道，导致细菌感染[3，6]。隐性吸入在老年人尤其是存在中枢神经系统疾病的老年人中很常见[1]，成为老年肺炎高发、难治和加重病情的重要原因。

医源性因素亦是老年人肺炎发病的重要因素。气管插管、切开使呼吸道防御屏障消失，呼吸机应用时管路中污染凝集物、吸痰时损伤呼吸道黏膜或直接污染，均增加了感染的机会。鼻饲管和H2受体阻滞剂应用使胃液含菌量增加、胃内容物反流和误吸现象增加，继发肺部感染。抗生素、激素不合理应用削弱机体免疫力，导致条件致病菌感染。

其他因素如长期吸烟、各器官功能下降、营养不良、集体居住、行动障碍、长时间卧床和使用安眠药等均增加老年人肺炎的易感性[1]。

2 老年肺炎的病因学

老年人咯痰无力、留取痰培养标本易受口咽部污染，多不能耐受有创检查，使病原学检查的准确性下降。细菌仍是老年人肺炎的主要病原体，但肺炎链球菌较一般人群感染为低，多发生于肺部疾病、肝病和嗜酒的患者。其次为流感嗜血杆菌，在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重和支气管扩张患者中最多见。在老年重症社区获得性肺炎(CAP)和护理院获得肺炎中，肺炎链球菌感染约占10% ～16%，流感嗜血杆菌约占7%。医院外患有基础疾病以及院内感染者肺炎链球菌感染比率下降，金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌和其他革兰阴性杆菌成为常见菌群。不动杆菌属、卡他莫拉菌引起肺炎常为混合性感染。口腔菌群中的内源性厌氧菌是吸入性肺炎的重要致病菌，常见者有梭杆菌属、类杆菌属、消化球菌、消化链球菌等，通常为多种厌氧菌或与需氧菌混合感染。有结构性肺病(如支气管扩张)患者，铜绿假单胞菌感染的机会增多。军团菌多发生于患有基础疾病及吸烟的老人中，多为重症肺炎，更易发生在免疫力显著低下者，尤其入住ICU者。支原体和衣原体肺炎在老年患者与年轻患者间无明显区别，部分研究显示支原体感染率低于年轻患者。老年结核的发病呈现上升趋势。因此，老年肺炎的病原体呈现多元化、复杂化。

老年CAP患者的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是老年CAP最常见的致病菌(占50% ～70%);而革兰阴性杆菌(如肺炎克雷白杆菌、铜绿假单孢菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌等)和金黄色葡萄球菌在老年CAP中所占比例较少，而在严重基础疾病的、治疗效果不佳的老年患者中检出率高[3，1]。近年来社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌(CA-MRSA)感染在年轻人中增多，引起了其在免疫力较低的老年人中感染的关注，但研究显示老年人较少感染CA-MRSA，需进一步观察研究[7]。非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、病毒、卡氏肺孢子菌等引起的CAP在增加，其中衣原体最常见，约占16% ～28%，但仅占重症肺炎的1%，支原体偏少(0% ～13%)，立克次体罕见[7]。军团菌肺炎更易发生在老年人或免疫力低下的人群中，多为重症肺炎。呼吸道病毒特别是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒在老年CAP尤其是在流行季节起重要作用，可继发严重的细菌感染，尤其是金黄色葡萄球菌感染多见[8]。病毒感染在老年CAP中所占比例随年龄增加而升高，由65～74岁的6%到≥75岁的13%。混合感染多见是老年CAP的另一个特点，可占到30%。研究显示，老年重症CAP患者主要病原体为肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单孢菌等，非典型病原体约占20%[9]。

老年医院获得性肺炎(HAP)多以革兰阴性杆菌感染为主，约占60% ～80%，以铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等常见，肺炎链球菌和厌氧菌也比较多见[6]。医源性因素可以影响病原菌的生长繁殖:铜绿假单胞菌感染常见于气管插管或气管切开患者以及长期应用抗生素、糖皮质激素和营养不良者;金黄色葡萄球菌多见于糖尿病、外伤、昏迷、肾功能衰竭、近期流感、多种抗生素应用患者;流感嗜血杆菌多见于早发的HAP和未经抗生素治疗的患者;厌氧菌常见于误吸、近期胸腹部手术的患者;军团菌感染多见于大量糖皮质激素、化疗药物应用的患者[9]。重症肺炎的感染菌种更为广泛，菌血症和混合菌感染机会增多。

3 老年重症肺炎临床特点

临床症状表现不典型。可无咳嗽、咯痰、胸痛等呼吸道症状，或被呼吸系统以外的症状掩盖，如不少老年肺炎患者表现为意识障碍、乏力、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐、腹泻、心动过速，甚至小便失禁;有的则表现为原有的基础疾病恶化，X线胸片检查阳性率低。老年人对感染的反应低下，缺少寒战、发热、白细胞增加等感染症状。肺部体征常不典型，因浅快呼吸、痰鸣音、鼾音等导致典型肺实变体征少见。另外，老年肺炎肺部湿啰音易与并存的慢性支气管炎、慢性心力衰竭等相混淆。因此，老年肺炎误诊、漏诊率较高。

老年重症肺炎患者血白细胞可正常或升高不明显，但中性粒细胞均升高，血沉、C反应蛋白(CRP)多有升高。多合并电解质紊乱，尤其是合并低血钠、低血钾。电解质紊乱影响患者多系统功能，使临床表现复杂化，同时增加治疗的困难，使病情加重。因患者长期进食不佳或消化吸收不良、慢性疾病的消耗等，致使低蛋白血症多见，进一步降低了机体的抵抗力。

老年重症肺炎以革兰阴性杆菌感染为主，致病菌耐药现象严重，且具有多重耐药，治疗困难。患者多合并有其他疾病，容易发生脏器功能衰竭，出现意识障碍。免疫力低下使病原菌大量繁殖而感染程度加重。并发症多且严重，容易并发呼吸衰竭、心功能不全、水和电解质紊乱、败血症、休克、弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭等[2]。因此老年重症肺炎病情进展快，预后差，病死率高。

4 老年肺炎的诊断

4.1 高度重视老年肺炎非特异性临床表现 老年肺炎临床表现不典型，应详细询问病史及查体，及时X线、病原体检查，综合分析，早期诊断。应掌握老年肺炎的临床特点，临床上遇到老年人出现不能解释的功能状态降低，尤其是出现精神、神经系统功能紊乱或原有基础疾病不明原因恶化时，应考虑老年肺炎发生的可能。

4.2 及时进行相关的实验室及辅助检查 临床怀疑老年人肺炎时，应及时进行血常规及CRP检查。虽然老年肺炎患者外周血白细胞计数可无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。CRP虽不是细菌感染的特异指标，但敏感性高，若CRP正常基本可以排除肺炎，经抗感染治疗后CRP持续升高多提示预后不良或治疗不当。血常规、生化检查和血气分析等有利于对疾病严重程度和预后进行判断。

胸部X线检查是传统上肺炎诊断的金标准，肺内出现新的浸润灶即可作出诊断。但不同的病原体感染的肺部表现缺乏特征性;在老年肺炎感染的早期、脱水状态和白细胞减少症的患者，X线可表现为相对正常;COPD和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现;合并肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞、肺梗死、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或充血性心力衰竭时，肺炎难以与合并疾病鉴别。肺炎病灶多不局限于单叶，吸入性肺炎病变多位于上叶后段或下叶背段，以右肺多见，容易化脓、坏死、液化和形成空洞。老年人肺炎吸收缓慢，可于第6～8周进行常规的X线复查，但应注意考虑感染菌是否产生耐药。当肺炎经治疗吸收不完全，或反复在一局部产生炎症时，应注意排除肺癌所致的阻塞性肺炎。

病原学检查包括流行病学调查、痰涂片检查、细菌培养和药敏、血清学检查。痰涂片、痰培养和药敏试验操作简单、无创，易于随访和指导临床用药。应尽量在患者应用抗生素前检查。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，合格的痰标本为多形核白细胞＞25个/低倍视野，鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，对高质量的痰标本进行革兰染色可为临床决策提供足够敏感和特异的信息。大约10% ～15%老年肺炎患者血培养可分离到特异病原体。对非危重老年CAP病人来说，血培养不列为常规检查。但对于早期治疗无效、病情较重的入院治疗病人血培养有一定的价值，应作为常规检查。肺炎病人中胸水的发生率与感染病原体种类相关。肺炎链球菌感染的CAP患者仅10%可见到胸水，而见于50%～70%革兰阴性菌感染患者[10]。胸水培养和其他化学分析可以为临床医生提供特异性的诊断依据，便于与肺结核、恶性肿瘤和胶原系统疾病等鉴别，对于重症老年人肺炎患者尤其重要。对难治性肺炎、重症肺炎和疑似非典型细菌感染者提倡应用轻度有创检查，如经纤维支气管镜防污染标本毛刷采样或支气管肺泡灌洗液，进行细菌、真菌和抗酸杆菌等检查。对于气管插管的重症患者，应尽早吸痰做涂片和培养检测，以便确定病原体和指导治疗[11]。

血清学检查在普通肺炎诊断中的地位存在争议。肺炎链球菌的多糖细胞壁抗原检测有较高的敏感度(70% ～80%)和特异度(77% ～97%)，同时不受抗感染药物应用的影响，军团菌抗原检测的敏感度和特异度更高，分别达到80% ～97%和99%，因此尿抗原检测诊断肺炎链球菌和军团菌感染正被越来越多应用于临床[10]。流感病毒的快速抗原检测可以在15～30 min内确定病原体的存在，且有较高的特异性(近100%)，缺点是敏感度低(50% ～70%)、价格昂贵，对于高度怀疑流感病毒感染的危重患者是一个较好的选择[11]。

其他分子检测手段如PCR等，具有较高的敏感度和特异性，尤其适用于支原体、衣原体和病毒等非典型病原体的诊断，但主要用于实验室和流行病学研究，在老年重症肺炎的诊断、治疗中有一定的意义[11]。但这些方法尚需进一步完善，使其有良好的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

病人的病情越重，获得合格标本从而获得病原体越重要，可以指导抗菌药物的选择，了解肺炎的进展规律，预测病人的预后。重症住院治疗的CAP老年病人应进行以下检查:2次血培养，因为该病人菌血症常见;痰液或气管、支气管分泌物或侵袭性检查获得标本的革兰染色涂片和培养，包括细菌耐药检测;军团菌的尿抗原检测;部分病例的气管镜和经皮肺穿刺等侵袭性检查[9]。

[1]Chong CP，Street PR.Pneumonia in the elderly:a review of the epidemiology， pathogenesis， microbiology，and clinical features[J].South Med J，2008，101(11):1141-1145.

[2]Ito V，Niederman MS.How can we improve the management and outcome of pneumonia in the elderly?[J].Eur Respir J，2008，32(1):12-14.

[3]Fung HB， Monteagudo-Chu MO.Community-acquired pneumonia in the elderly[J].Am JGeriatr Pharmacother，2010，8(1):47-62.

[4]Sharma G，Goodwin J.Effect of aging on respiratory system physiology and immunology[J].Clin Interv Aging，2006，1(3):253-260.

[5]Janssens JP，Krause KH.Pneumonia in the very old[J].Lancet Infect Dis，2004，4(2):112-124.

[6]Cabre M.Pneumonia in the elderly[J].Curr Opin Pulm Med，2009，15(3):223-229.

[7]Stupka JE，Mortensen EM，Anzueto A，etal.Community-acquired pneumonia in elderly patients[J].Aging health，2009，5(6):763-774.

[8]Hashemi SH，Soozanchi G，Jamal-Omidi S，etal.Bacterial aetiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in the elderly and younger adults[J].Trop Doct，2010，40(2):89-91.

[9]Thiem U，Heppner HJ，Pientka L.Elderly patients with community-acquired pneumonia:optimal treatment strategies[J].Drugs Aging，2011，28(7):519-537.

[10]Donowitz GR，Cox HL. Bacterial community-acquired pneumonia in older patients[J].Clin Geriatr Med，2007，23(3):515-534.

[11]Gutiérrez F， MasiáM. Improving outcomes of elderly patients with community-acquired pneumonia[J].Drugs Aging， 2008，25(7):585-610.