80岁以上老年人退行性心瓣膜病与主动脉钙化关系的探讨

吴自昌 刘会良 蔡杰

老年性退行性心瓣膜病是随年龄增长心瓣膜结缔组织出现的退行性变、钙化、纤维化所导致的结构及功能的异常。与年龄、性别、吸烟、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、钙磷代谢紊乱等因素密切相关，在老年人群中，发病率日益增加，仅次于高血压、冠心病，且＞80岁发病率则更高，性别差异已不明显[1]。老年患者常与多种心血管危险因素并存，而高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)常见，合并存在老年性退行性瓣膜病后将致复杂的心脏血流动力学变化，加重心脏问题的复杂性，临床中不应忽视。一些研究表明，退行性瓣膜病与动脉粥样硬化有关[2]。我们搜集≥80岁患者，旨在探讨≥80岁老年人退行性瓣膜病与主动脉钙化的关系，试图为临床诊断提供有价值的信息。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2005年1月至2011年6月我院住院的年龄≥80岁的老年人304例，经超声心动图检查确诊，瓣膜钙化组240例，男94例，女146例，年龄80～97岁，平均(89.4±8.1)岁;瓣膜无钙化组64例，男26例，女38例，年龄80～86岁，平均(83.2±3.0)岁。入院后所有患者均行胸片，心电图，血脂，血糖，肝、肾功能，血尿酸，血常规检查。

1.2 诊断标准 老年性退行性瓣膜病经胸超声心动图诊断标准:瓣膜或瓣环厚度≥2.0 mm，回声明显增强，呈点状或斑状强回声后方伴声影，瓣叶僵硬，活动度减低。伴或不伴瓣膜功能障碍，包括钙化性主动脉瓣关闭不全和(或)狭窄与主动脉瓣环钙化，二尖瓣瓣叶和(或)瓣环钙化致瓣口狭窄或关闭不全[3]。排除风湿性心脏病，先天性心脏病，感染性心内膜炎，瓣膜创伤，梅毒;X线胸片主动脉钙化诊断标准:主动脉结向左上方凸出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影[4]。

1.3 统计学处理 率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床合并症情况对比 瓣膜钙化组与瓣膜无钙化组在高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺源性心脏病、痛风，高脂血症、肾功能不全病史无明显差异(P＞0.05)。糖尿病、低蛋白血症、营养性贫血差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组临床合并症情况比较(n，%)

2.2 瓣膜钙化累及瓣膜情况 累及主动脉瓣最为多见，其次为主动脉瓣+二尖瓣及单纯性二尖瓣，其中单瓣膜钙化203例，多瓣膜钙化37例，涉及瓣膜功能障碍情况:主动脉瓣关闭不全193例，占80.4%;主动脉瓣+二尖瓣关闭不全21例，占8.7%;主动脉瓣关闭不全+二尖瓣狭窄5例，占2.1%;主动脉瓣 +二尖瓣+三尖瓣关闭不全4例，占1.7%;主动脉瓣+二尖瓣+肺动脉瓣关闭不全2例，占0.8%;主动脉瓣狭窄+二尖瓣关闭不全2例，占0.8%;主动脉瓣狭窄并关闭不全1例，占0.4%;二尖瓣关闭不全5例，占2.1%;二尖瓣狭窄3例，占1.3%;二尖瓣狭窄并关闭不全1例，占0.4%。其中绝大多数涉及主动脉瓣钙化者(单瓣膜或多瓣膜)229例，占95.4%;非主动脉瓣钙化者 11例，占4.6%;全部主动脉瓣钙化中主动脉瓣关闭不全226例，占98.7%;主动脉瓣狭窄2例，占0.9%;主动脉瓣狭窄并关闭不全1例，占0.4%。见表2。

表2 瓣膜钙化累及瓣膜情况(n=240)

2.3 瓣膜钙化对主动脉钙化的真实性及效益评价 由表3可见主动脉钙化与瓣膜钙化明显相关，瓣膜钙化对主动脉钙化阳性预测值为60.0%，阴性预测值为65.6%。且瓣膜钙化对主动脉钙化有86.7%的敏感性及30.4%的特异性。

表3 以瓣膜钙化分组对比主动脉钙化(n，%)

3 讨论

老年性退行性心瓣膜病主要累积左心系统瓣膜，且主动脉瓣受累多于二尖瓣，这是由于主动脉瓣相对于左房室瓣膜承受更多的压力负荷及高速血流的冲击。在统计的瓣膜钙化组240例中累及瓣膜情况中以主动脉瓣最为多见，其次为主动脉瓣+二尖瓣及单纯性二尖瓣，其中绝大多数涉及主动脉瓣钙化者(单瓣膜或多瓣膜)占95.4%;非主动脉瓣钙化者仅占4.6%;全部主动脉瓣钙化中主动脉瓣关闭不全占98.7%;主动脉瓣狭窄2例占0.9%;主动脉瓣狭窄并关闭不全占0.4%;单纯主动脉瓣关闭不全占80.4%。此统计结果显示与既往文献中老年性退行性心瓣膜病累及瓣膜情况是相似的[5-6]，但主动脉关闭不全的发生率则显著提高，提示主动脉瓣钙化并关闭不全是≥80岁老年人退行性心瓣膜病的主要表现方式。

病理研究表明，主动脉瓣钙化病变部位主要在瓣膜主动脉侧内膜下，瓣膜不均匀增厚、硬化;半月瓣小结增大、变硬，无冠瓣最明显。老年性退行性心脏瓣膜病引起的主动脉瓣钙化通常由主动脉面基底部开始，沿主动脉瓣环沉积，逐渐向瓣膜体部扩展[7]。提示主动脉瓣钙化与主动脉关系密切。本组研究显示主动脉钙化与瓣膜钙化明显相关，瓣膜钙化组主动脉钙化检出率明显增高(χ2=13.38，P＜0.01)。瓣膜钙化对主动脉钙化阳性预测者为60%，阴性预测者为34.4%;瓣膜钙化对主动脉钙化有86.7%的敏感性及30.4%的特异性，呈高敏感性，低特异性的特点。提示老年性退行性瓣膜病虽与主动脉钙化相关，但绝非单一原因。在本研究中对比≥80岁老年人瓣膜钙化组与瓣膜无钙化组在高血压病、冠心病、COPD、肺心病、痛风、高脂血症和肾功不全等病史无明显差异，发病率已极为接近(P＞0.05)。而在主动脉钙化、糖尿病、低蛋白血症和营养性贫血等有差异，P＜0.05有统计学意义，提示高龄瓣膜钙化与主动脉硬化程度，血糖异常及营养状况有更强相关性。

≥80岁老年人作为一特殊人群，多种疾病，多种心血管危险因素共存，临床X片中发现主动脉钙化可作为老年性退行性心瓣膜病的预测因素。文献显示退行性瓣膜病与动脉粥样硬化有关，主动脉瓣膜钙化是动脉硬化进展的独立预测因子，可作为动脉粥样硬化的标志[8]，是同种疾病的不同表现，可以认为主动脉瓣膜钙化是主动脉粥样硬化的延续，或动脉粥样硬化扩展至心脏瓣膜的一种结果[9]。因而≥80岁老年人中发现心瓣膜钙化不应简单的作为一独立疾病，应客观地将其与动脉粥样硬化作为一整体看待，针对其病因综合防治。

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