39例老年吸入性肺炎的临床分析

潘召英

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指吸入食物、口咽分泌物、胃内容物及其他液体或固体物质从而引起肺的化学性或合并细菌性炎症，是好发于老年人的一种常见病和多发病。老年吸入性肺炎是临床常见的危重症之一，其病死率高达40% ～60%[1]。随着我国人口老龄化的进展，老年AP患者将日益增多，也必将引起医疗卫生部门和临床医疗的高度重视。本文试图通过对39例老年AP患者进行回顾性分析，对基层老年护理医院中老年AP的诊断及防治进行初浅地探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2010年12月在我科住院并确诊的＞61岁AP患者39例，其中男19例，女20例，年龄61～99岁，平均(76.6±5.3)岁。

1.2 入选病例标准 翻阅手头有限的资料未查到明确的权威性的诊断标准，参阅有关文献，并根据既往的临床经验，本组病例的诊断主要依据为:(1)有无食物在口腔滞留，咀嚼时间过长，吞咽前、中、后发生咳嗽呛咳，餐后口腔残留食物等;(2)咳嗽，咳脓痰或痰量明显增多;(3)肺部新出现湿性啰音和(或)肺实变体征;(4)有无发热;(5)周围血象白细胞和(或)中性粒细胞百分比升高;(6)X线胸片显示炎症阴影。其中(1)为必备条件，加上(2)～(6)中任何1条即诊断成立。

1.3 排除标准 原有慢性支气管炎、肺部肿瘤患者。

1.4 基础疾病 本组39例患者中，脑血管病 27例(69.2%)，帕金森病 7例(17.9%)，老年性痴呆5例(12.8%)，脑血管病合并帕金森病2例(5.1%)，老年性痴呆合并帕金森病1例(2.6%)，长期卧床、营养不良31例(79.5%)，鼻饲12例(30.8%)。

1.5 临床表现 本组39例患者中以精神萎靡、不思饮食或进食减少为首要表现者20例(51.2%)，仅有发热者6例(15.4%)，单纯咳嗽咳痰者 8例(20.5%)，发热伴咳嗽咳痰者 4例(10.3%)，喘憋伴紫绀者1例(2.6%)，查体肺部出现啰音或肺实变体征者34例(87.2%)，周围血象白细胞和(或)中性粒细胞百分比升高者5例(12.8%)，摄X线胸片者19例，其中肺部显示炎症征象者4例(21.1%)。

2 治疗及结果

2.1 治疗 出现喘憋、紫绀者，立即去枕取头低卧位，侧身拍背，清除口腔食物并吸痰，所有的病人均予吸氧、静脉联合应用抗生素及支气管解痉药，个别使用糖皮质激素。见表1。

表1 AP患者的治疗情况

2.2 结果 39例患者治愈7例，反复发作20例，死亡32例。

3 讨论

3.1 关于老年AP的病因 在老年患者中，随着生理性退化:喉黏膜萎缩变薄，喉的感觉减退，咽喉肌运动功能减弱，导致老年人吞咽困难。老年人咳嗽反射减弱，再加上脑血管疾病和中枢神经退行性疾病伴有的吞咽功能障碍，微量误吸发生频率高[2]。有一项研究发现平均年龄为83岁的健康非吸烟老年人的咳嗽敏感性较青年组明显减弱[3]。吞咽困难、咳嗽反射减弱是老年患者发生AP的重要原因[4]。本组患者平均年龄(76.6+5.3)岁，高龄必然会导致全身脏器功能的衰退、免疫机能的低下，而多种慢性疾病共存无疑是老年AP的易患因素:

(1)脑卒中患者多存在不同程度的吞咽功能障碍，因此大大增加了老年脑卒中患者AP的发生机会，本组中脑血管疾病包括脑梗死、脑出血及2例动脉硬化性脑病患者共27例(69.2%);

(2)长期卧床患者多存在营养不良，口腔黏膜和牙齿卫生状况较差，促进了口咽部细菌的定植，长期卧床又导致胃肠蠕动缓慢，胃排空延迟，易发生胃潴留而导致误吸的发生。本组中长期卧床并存在营养不良患者共31例(79.5%);

(3)鼻饲饮食患者由于鼻饲管损伤了吞咽功能，导致口咽部分泌物的滞留和食管下括约肌张力降低，胃-食管返流的生理屏障作用减弱，易发生食物返流、胃潴留、呛咳而导致 AP的出现[5]，鼻饲时的体位、鼻饲量的无个体化、鼻饲后半小时内吸痰等均容易导致患者吸入，本组中鼻饲患者共12例(30.8%)。

3.2 关于老年AP的诊断 由于目前尚未找到统一的诊断标准，各种资料中对本病的诊断都有繁简及不尽相同的描述，根据笔者多年的临床实践总结，在诊断上，要认识到老年AP的以下临床特点:(1)起病隐匿，多由隐性误吸引起，不易引起家属及医护人员的注意，故要结合患者平时的吞咽情况:进食时有无呛咳，进食后口腔有无食物残留等判断。据统计老年患者中显性吸入仅占吸入的10%，绝大多数为隐性吸入[5];(2)临床表现不典型，仅首要表现为精神萎靡，反应差、纳差(如本组中有 20例，占51.2%)，之后才出现发热及血常规异常;(3)肺部听诊多可闻及湿啰音，严重者一侧呼吸音降低或消失，本组患者肺部出现异常体征者34例(87.2%);(4)有以下基础疾病者易发生吸入:如脑血管疾病、帕金森病、老年性痴呆、长期卧床营养不良、鼻饲饮食。

3.3 关于老年AP的处理 出现喘憋、紫绀者，立即去枕取头低卧位，侧身拍背，清除口腔食物并吸痰，所有的病人均予吸氧。

(1)抗生素的选用:我院目前无痰培养检查，根据经验治疗。AP多为医院获得性感染，借鉴上级医院院内感染调查资料显示铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌、克雷白菌属等是最为常见的致病菌，且多为混合感染，需氧或兼厌氧菌，所以选择头孢菌素二代或三代联合克林霉素革兰阴性菌为主兼顾厌氧菌治疗;(2)应尽早应用。临床有误吸患者不必等患者出现发热或血常规提示有感染再应用抗菌素，本组39例患者出现发热(包括仅发热及发热伴咳嗽咳痰)者仅10例，周围血象异常者仅5例。老年人呼吸道感染常不典型，尽早经验使用抗生素，不仅有利于病因的治疗，也可防止病情发展[2];(3)加强营养支持;(4)保证出入量酸碱平衡;(5)本组11例患者使用皮质激素治疗，其中5例治愈，6例死亡，目前对于是否应用糖皮质激素治疗报道不一。

治疗中应注意:发现患者误吸后立即清除口鼻食物并取头低侧卧位，及时吸痰吸出吸入物质保持呼吸道畅通是关键。

3.4 关于老年AP的预防 对于老年免疫功能低下者，长期卧床者，易发生食管、胃反流者要保持口腔卫生，及时放置胃管鼻饲饮食，防止误吸，并加强对胃管的管理。改进鼻饲方式方法，抬高床头，减慢鼻饲速度，每次进食量根据不同患者不同时期应个体化，每次推注流质前回抽一下胃内容物，判断有无胃潴留。护理员喂食速度宜缓慢，饮食根据患者的吞咽情况随时调整，防止呛咳反流。在未明确有胃溃疡和胃食道返流疾病的情况下，尽量避免长期使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，以免胃酸环境破坏有利细菌繁殖。

3.5 关于老年AP的死亡原因分析 本组39例患者死亡32例(病死率为82.1%)，分析病死率高的原因有:

(1)≥65岁老年人机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，外周血淋巴细胞包括CD3+，CD4+和CD8+T淋巴细胞的绝对值减少，对抗原的免疫反应减弱，使其对病原体的清除能力下降，故老年人抗感染能力明显减弱，当发生误吸后，病原微生物侵入下呼吸道易发展成AP，且耐药菌株多见，故老年AP的治疗更为困难[6]。

(2)老年患者家属多选择减少患者痛苦的治疗，进食经常呛咳者不愿鼻饲而导致反复发生吸入。

(3)由于老年AP患者多伴有心、脑血管疾病，临床表现不典型，且病情变化快，没有早期作出诊断并立即给予经验性治疗。

总之，老年AP在临床上常见，病情凶险，但临床表现不典型，故老年科医生在工作中应加以重视，加强预防，积极治疗，以降低病死率。

[1]王全珍，徐晓璐.现代老年护理学[M].北京:人民军医出版社，1999:87-88.

[2]徐镶怀，邱忠民.老年人急性咳嗽的诊治[J].实用老年医学，2011，25(3):184-185.

[3]赖克方，许丹媛.老年人慢性咳嗽的诊治[J].实用老年医学，2011，25(3):187-188.

[4]王广锋，董霞.老年脑卒中后卧床肺炎及相关问题的探讨[J].中国临床康复，2003，7(16):23-58.

[5]王洪冰，李佩珍.老年人呼吸性肺炎的诊治难点[J].中华老年医学杂志，2006，25(5):325-327.

[6]孙铁英，蒲纯.老年肺炎的特点及危害[J].中华老年多器官疾病杂志，2005，4(1):76-77.