CT引导经皮射频消融治疗80岁以上老年非小细胞肺癌患者25例安全性分析

胡牧 支修益 刘宝东 刘磊

目前中国正逐渐进入老龄化社会，同时肺癌的发病率近年来一直呈增高趋势。肺癌最有效的治疗手段仍是以根治性肺叶切除为主的外科手术治疗[1]。＞80岁的老年患者因年龄、合并疾病等因素，不能耐受手术治疗。近年来，射频消融术(radio frequency ablation)作为一种新的局部治疗手段运用于肺癌的治疗，取得较好的临床效果[3]。由于CT引导经皮射频消融的创伤小、恢复快的特点，我们将其应用于治疗＞80岁老年人不能耐受肺叶切除手术的肺癌患者，现将临床资料报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年2月至2011年4月，我们为25例肺癌病人行CT引导下经皮穿刺射频消融术，其中男19例，女6例，年龄81～96岁，平均(86.2±3.5)岁;腺癌17例、鳞癌5例、支气管肺泡癌3例;Ⅰa期3例，Ⅰb期6例，Ⅱa期5例，Ⅱb期1例，Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期5例。平均消融时间45.3 min。接受射频消融治疗病例中，肺部病灶直径1.1～5.7 cm，平均3.5 cm。疗效评价指标包括:血清肿瘤标志物、肿瘤代谢比值(SPECT)和CT下肿瘤影像学大小改变。无治疗禁忌的病人术后继续行生物靶向治疗或最佳支持治疗。其中1例病灶较大的患者12月后根据肺代谢提示残余肿瘤分布，再次行射频治疗。

1.2 设备和方法 在西门子64排螺旋CT定位引导下施行消融术，采用RITA多极射频肿瘤消融仪，用电极经皮穿刺到肺内肿瘤，释放锚状电极，根据形成消融灶大小的不同采用标准程序进行消融，治疗靶温度90℃。电极经皮穿刺方法与常规经皮肺穿刺活检方法相近。CT检查后明确肿块大小、位置及与纵隔、胸壁等周围解剖关系。避开胸廓骨性结构，选择最靠近肿块皮肤、测量进针角度及深度。局麻后，用电极分层穿刺到肺肿瘤内，再次予以CT扫描明确穿刺是否成功，释放锚度状电极至最大消融直径，再次行CT扫描确定主针和各锚状针的具体位置，按最佳位置进行消融。治疗完毕后，关合锚状电极进行针道消融。消融结束后复查胸部CT，观察气胸及出血情况，如有必要立即进行处理。

2 结果

本组病人治疗过程中出现胸膜反应5例，心律失常5例，经对症处理均缓解。射频消融治疗后出现发热5例，气胸7例，痰中带血19例。7例气胸中1例行闭式引流术、2例行胸穿抽气缓解，其余5例气胸量少未予处理。术后肺部感染3例，死亡1例。15例患者在术后进行了EGFR-TKI生物靶向治疗。目前本组患者1年生存率为87.2%，2年生存率为65.7%。

典型病例:男，81岁，右下肺腺癌。图1中①:治疗前肿瘤;②:锚状射频消融针打开分布在瘤体内;③:治疗中肿瘤截面，提示各消融针位置是否理想;④:治疗中3维重建图像;⑤:治疗后1月随访时病灶较上一次评估时略增大，有少量胸水;⑥～⑧:治疗后3月、6月和12月评估，胸水吸收，病灶逐渐缩小。

图1 典型病例CT影像

3 讨论

肺癌已成为严重危害人类健康的常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内呈上升趋势。近年来原发性肺癌在老年人中发病呈上升趋势，而且趋高龄化。高龄肺癌病人各脏器功能已发生不同程度的退行性变化，对手术的耐受性较差，且大多数病人合并其他慢性疾病，因此对于＞80岁的老年肺癌患者，即使分期较早，手术治疗选择仍需谨慎[2]。

射频消融是一种物理治疗，疗效与肺癌的组织类型无关，而与病灶的大小及位置关系较密切。Lencioni等[3]在2008年报道肺部恶性肿瘤患者射频消融治疗情况，非小细胞肺癌治疗后肿瘤相关1年生存率达到92%，2年生存率为73%;Ambrogi等[4]在 2007 年报道的 50例非小细胞肺癌患者的资料中治疗反应率CR为59%，中位生存期为25月[3-4]。

结合本组病人的资料和国内目前的经验，CT引导下经皮穿刺射频消融治疗肺癌无需全麻，创伤小、恢复快、安全性好，我们认为不能耐受手术的老年肺癌患者适合射频消融治疗。治疗的适应证:(1)因心肺功能差不能耐受手术或不愿手术的老年周围型肺癌患者;(2)肿瘤距离大血管或较大支气管在＞1.0 cm。治疗的禁忌证:(1)提示有广泛肺外转移的患者有广泛肺外转移者;(2)中心型肺癌临近大血管、大气道者;(3)有较大空洞者;(4)中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者;(5)有严重合并症者;(6)全身衰竭、感染期、免疫功能低下者。

射频消融治疗肺癌的并发症及其处理:(1)气胸:本组病人气胸发生率为28%，均为合并肺气肿患者，可发生在术中或术后，少量气体可不予处置，中等至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置，2～3 d多吸收。避免和减轻气胸发生的关键是穿刺技术，进针速度快和穿刺准确对于避免多次穿刺十分重要。(2)胸腔积液:与胸膜受刺激有关，多数患者治疗后都有少至中等量的胸腔积液，多可自行吸收，很少需要行胸腔引流。(3)发热:患者在接受射频消融治疗时感觉发热，大汗淋漓，可出现体温升高，这主要与射频消融治疗产生热量并随血流带走(血流灌注冷却)有关。术后发热原因有:(1)一过性发热，热程在2～3 d，体温＜38.5℃，此为机体对射频发出的高温的反应性发热。(2)吸收热，其原因多系经射频消融治疗后，患者肺癌病灶凝固性坏死组织吸收引起。此时患者无中毒症状，白细胞数升高，多数＜10×109/L，且中性粒细胞核左移不明显。术后可常规应用广谱抗生素3～7 d，预防坏死区继发感染，多数患者体温3 d内可降至正常。(3)感染热，高龄患者一旦术后出现肺部感染往往症状较重，本组1例患者最终死于肺部感染。(4)胸痛与胸膜反应:当肿瘤靠近胸壁，患者在射频消融治疗中会出现疼痛，主要与壁层胸膜受刺激有关，可于术中给予哌替啶止痛治疗，必要时可适当降低靶温度，但不应＜70℃。本组有5例患者术中因胸膜刺激出现胸膜反应，达病例总数25%。与较年轻的患者比较，高龄患者似乎更容易出现胸膜反应，可能与心肺功能储备较差有关，主要表现为心率、血压在射频开始后迅速下降，患者多无特殊主诉，此时需要立即停止射频过程，给予对症处理，降低靶温度，通过射频针局部注射里多卡因，调整射频针位置，使之尽量远离胸膜。所有患者经过调整处理后均很快恢复并继续完成了射频治疗。对术后出现的胸痛应查明原因，给予对症处置。(5)心律失常:本组患者有5例出现心律失常，2例为频发室性早搏，3例为房颤。频发室性早搏未予特殊处理，房颤与静脉胺碘酮点滴后均在数小时后转复。(6)咳嗽、咯血:部分患者在治疗中发生咳嗽，与治疗刺激支气管有关。轻微的咳嗽不影响治疗，剧烈咳嗽者可给可待因止咳，并可通过电极针的注水孔局部注射2%利多卡因。术后少量咯血较为常见，通过对症止血治疗后短期内可缓解。从本组患者的并发症发生情况来看，和国内外文献报道的数据基本一致，＞80岁老年作为独立危险因素并没有明显增加死亡率和并发症发生率[5]。

射频消融治疗肺癌作为一项新兴的微创技术，具有安全、微创的特点，能迅速去除肿瘤负荷，近期疗效确切[6-7]，本研究证实对于＞80岁的老年肺癌患者同样适用。＞80岁老年肺癌患者局部物理治疗后还应该进行全身治疗，本组患者多数射频消融后均进行了基于EGFRTKI的生物靶向治疗[8]。作为综合治疗中局部物理治疗手段之一，射频消融对于≥80岁老年肺癌患者是安全选择。

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[4]Ambrogi MC，Dini P，Melfi F，etal.Radiofrequency ablation of inoperable non-small cell lung cancer[J].JThorac Oncol，2007，2(5 Suppl):2-3.

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