输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石

陈尚国

应用硬性输尿管镜联合钬激光碎石术治疗输尿管结石是近年发展起来的一项新技术，因较体外碎石及气压弹道碎石术更安全、有效，目前已在临床上得到广泛的应用。2009-08～2011-06笔者所在医院应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石76例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例。男42例，女34例。年龄17～78岁，平均38.6岁。输尿管结石位于左侧27例，右侧49例。结石位于输尿管上段6例、中段29例、下段41例。结石合并急性肾绞痛8例，合并输尿管息肉6例，合并输尿管狭窄2例。结石大小为0.5 cm×0.9 cm～1.2 cm×3.2 cm，伴轻中度肾积水43例，重度肾积水22例。其中10例患者曾于外院行体外冲击波碎石（ESWL）治疗，7例曾口服中成药排石冲剂排石。合并高血压6例，合并糖尿病3例。

1.2 方法 患者施行连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。采用德国Storz公司Fr8.0-9.8输尿管硬镜及科瑞达公司HLM-30医用钬激光设备。在成像系统直视及生理盐水灌注下，将输尿管镜自尿道进入膀胱，将导丝置入输尿管开口，沿导丝用“反挑法”进入输尿管口。进镜后封闭灌注，尽量在无压力情况下向上继续进镜，到达结石后，经输尿管镜工作通道引进钬激光光纤直抵结石，调整功率为0.8～1.2 J、脉冲为6～10Hz。 根据结石情况，采用“蚕食”或“虫噬”方式碎石，将结石粉碎成粉末状及沙粒状，大部分随冲洗液排出，位于输尿管上段活动度大的结石用套石篮固定后碎石。碎石过程中尽量降低冲洗液流量以使视野清楚为宜。将结石粉碎后，再用取石钳将较大的结石碎片取出。如结石嵌顿处有明显肉芽形成，碎石结束后行肉芽烧灼。手术时间比较长，输尿管刺激较重，或输尿管出血、损伤者，留置F3双J管内引流，2～4周后拔除，术后留置导尿管1～3 d；对于手术时间较短，输尿管基本没有损伤、出血者，可以不必留置双J管和导尿管。术后常规抗生素、排石、利尿治疗。

2 结 果

本组手术时间15～85min，平均52min。单次碎石成功73例占96.05%。1例因输尿管开口水肿狭窄导致置镜困难，4例术中结石回冲进肾盂，包括3例上段结石与1例中段结石，3例跟踪进肾盂碎石成功；1例失败留置双J管后行ESWL。1例结石息肉包裹改开放手术。1例碎石结束后反复取石过程中发生输尿管穿孔，留置双J管并立即中止手术。住院时间2～5 d，平均3 d。术后16例患者出现肉眼血尿，1例患者出现轻度发热，经对症处理后症状消失。术后随访2～6个月，无结石残留及输尿管狭窄发生。

3 讨 论

输尿管镜技术是腔内泌尿外科的常用手段，利用输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石 （尤其是中下段结石）是目前较理想的一种治疗方法。由于具有创伤小、碎石成功率高、结石排净率高、住院时间短等特点，较开放手术具有明显优势。目前常用的腔内碎石技术有气压弹道和钬激光，而钬激光较气压弹道碎石更为安全、有效[1]。

钬激光是以钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2100 nm，其主要机制是水、汽交界面的热效应，还有继发的冲击效应和空腔效应。产生的能量可使光纤末端与结石表面和内部的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。冲洗液吸收了大量的能量，减少了对四周组织的热损伤，同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4mm，因此碎石时对四周组织损伤小，安全性极高。钬激光碎石过程中结石很少移动，回冲率非常低，效率大为进步，它可以通过腔镜直接碎石。钬激光还可同期处理输尿管息肉、狭窄等合并症[2]。因其对黏膜损伤轻、组织修复迅速且可以多次实施治疗，避免了开放性手术后结石复发而再次治疗困难的弊端，尤适宜于年老体弱患者。碎石应当从边沿开始，适当控制能量与频率，尽量将其碎成粉末状以利于结石的排出[3]。

从本组76例中笔者体会到：置镜成功并顺利到达结石部位是手术成功的关键。将导丝置入输尿管开口，沿导丝用“反挑法”进入输尿管口进镜是置镜成功的保证。熟悉局部解剖了解输尿管在膀胱壁内段的走行方向，操作动作轻巧，避免盲目暴力进镜，以免造成输尿管损伤。继续进镜过程中尽量封闭灌洗液，如视野清楚可拔除导丝，否则可在导丝引导下进镜，但导丝超出镜体不宜太长，以0.5～1.0 cm为宜，以免将结石上移。输尿管镜到达结石部位后，将体位调整为“头高脚低位”，以免碎石过程中结石上移，输尿管上段活动度大的结石可用套石篮固定，碎石前窥视结石情况，如结石较硬，可适当加大钬激光碎石功率，从结石边沿开始，以“蚕食”或“虫噬”方式碎石，尽量将其碎成粉末状，避免将结石粉碎成颗粒状，增加取石次数，从而增加了输尿管损伤的机会。术中钳夹取石，输尿管镜应能到达结石阻塞部位以上后方可进行，这样既能保证肾脏引流通畅，术野清楚，还可减少反复进镜对输尿管的损伤，如碎石颗粒较多，需多次取石者，可将结石颗粒留置于膀胱内，不一定将结石取出体外，以缩短手术时间。手术中如发生输尿管穿孔，应立即留置双J管，并尽快结束手术，术后2周可行ESWL治疗残石，避免开放手术[4]。

输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效、损伤小，是目前腔道碎石中理想的手段之一。可作为中、下段输尿管结石的常规治疗方法之一。

[1]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：145-147.

[2]桑乾宏，任胜强，邬旭明，等.输尿管结石并发息肉的输尿管镜处理[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(5):300.

[3]孙颖浩，杨 波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(1):62-64.

[4]涂传仕，崔维奇，谌辉鹏，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石50例[J].临床和实验医学杂志，2008，7(12):125.