长期深静脉留置导管在维持性血透中的应用

高志田，刘洁琼，卜泉东，季 红，孙 科

功能良好的血管通路是血透患者的“生命线”，是进行有效血液透析的前提。2008-10～2011-10笔者所在科为47例患者放置了长期深静脉留置导管，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组47例，男19例，女28例；年龄41～82岁，平均（65.3±13.7）岁。原发病分别为：糖尿病肾病21例，肾小球肾炎8例，高血压肾病5例，泌尿系肿瘤3例，多囊肾2例，狼疮性肾炎2例，梗阻性肾病2例，多囊肾2例，移植肾失功1例，多发性骨髓瘤肾病1例。透析时间：2个月至11年。

1.2 置管方法 采用美国Quinton公司生产的长期带卡夫双腔留置导管，放置均在手术室进行。根据导管在体表的投影确定皮下隧道的走行和导管皮肤出口的位置，并用记号笔进行标记；手术采用局部麻醉，术中进行心电监护。放置位置首选右侧颈内静脉，其次选用左侧颈内静脉和股静脉，一般只有在右颈内静脉因狭窄、闭塞等原因不能使用时，才考虑选用后者。本组47例中，41例采用右颈内静脉，3例采用左颈内静脉，3例采用股静脉。应用Seldinger技术置入导丝后，导管穿过皮下隧道，皮下隧道长约12～15 cm，卡夫距导管皮肤出口处约2～3 cm，经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉至右心房上端，并用空针检测导管动静脉端血液进出是否通畅。根据管腔的容积用1.5～2.0 ml肝素盐水（肝素浓度为50 mg/ml）封管，在C臂透视下确定导管尖位于上腔静脉根部。

2 结 果

2.1 导管置入与使用情况 右颈内静脉置管患者中，有1例因扩张鞘管前端变形导致置管失败，左颈内静脉置管患者中，有1例因撕脱鞘管进入深度受限，使导管进入困难造成置管失败。置管后首次使用有4例血流量不佳，其中2例为从右颈内静脉进入（2/41），1例为从左颈内静脉进入（1/3），1例为从股静脉进入（1/3）。经X线检查分析，其原因分别是导管尖端进入上腔静脉的分支、皮下隧道与进入颈内静脉夹角过小导致导管打折、导管扭曲和导管进入深度不够，尖端未能到达下腔静脉所致。根据不同原因，分别给予手术调整导管位置或更换导管后纠正。放入正常的导管绝大多数血流量能达到250 ml/min以上。

2.2 常见并发症 长期带卡夫双腔深静脉留置导管在使用过程中最常见的问题是管内血栓形成和感染，发生率分别为5.3%和1.7%。管内血栓形成的个体差异非常大，个别患者的发生率可高达20%，一般经过尿激酶管内溶栓可以解决。

2.3 导管使用时间及退出的原因 在置管后随访的36例患者中，已使用的时间为1～32个月，平均为7.6个月。7例退出使用，其中1例因导管内栓塞血流不畅，1例因卡夫脱出，5例为病死。死于慢性衰竭2例，合并肿瘤2例，脑出血1例。其余仍正常使用。

3 讨 论

目前维持性血透患者逐年增多，随着透析技术和药物治疗的进步，透析患者的生存时间越来越长，一些长期透析的患者自身血管资源已被用完；同时现在透析患者中糖尿病、高血压引起的终末性肾病和高龄透析患者所占的比例提高，这部分患者多数自身血管病变较重，心功能较差，部分患者不宜或不能进行动静脉内瘘成形术。人造血管也存在费用高、寿命短等诸多问题。有效血管通路的建立已成为肾内科临床的一大难题。在本组患者中，因内瘘栓塞、造瘘失败者41例，因自身血管太细不能造瘘直接置管者6例，糖尿病患者28例。

20世纪80年代中期带卡夫深静脉导管开始被部分透析患者作为永久性通路。此后越来越广泛地应用于临床，显示出了较多的优点：作为血管通路可立即使用，不需要内瘘的成熟期；透析时无需穿刺血管，减少了患者的痛苦和透析中、透析后的出血风险；无动静脉分流，平时不增加心脏的负担，对血流动力学影响小，尤其是适宜于心功能较差的患者；能为透析提供充足的血流量，现有的许多的研究报道表明，使用长期留置导管透析与内瘘透析患者相比，Kt/V无显著差异[1]，可达到规范的透析要求；使用寿命较长，有报道74例患者导管平均留存时间达到36.2个月[2]，而且随着导管的放置技术、使用操作技术和护理技术水平的提高和经验的积累，导管的合并症发生率会逐步降低，导管的使用寿命将会进步延长。

导管在放置和使用过程常出现的问题：①由于置管不当早期使用时可出现血流不畅：常见的原因有导管扭曲、打折、管尖移位和管尖贴壁等，本组47例患者中，有4例置管后使用出现血流不畅，根据造成的不同原因，分别给予相应处理后得到纠正；②管内血栓形成：根据患者体内的凝血状况和管内形成血栓风险的大小，采用不同浓度的肝素盐水进行个体化的封管，配合适当的抗凝和导管内尿激酶溶栓，可显著降低和解决导管内的血栓形成，本组随访的36例患者中，仅有1例股静脉留置导管的患者，由于依从性较差，不能规律的进行透析和肝素封管，导致严重的管内血栓形成，无法再通造成导管失功；③导管内的感染：通过严格的无菌操作和使用抗生素导管内封管可降低和控制导管内的感染，据临床观察，导管感染率为1.7/100次透析，所有合并感染者经导管内抗感染治疗，均获得治愈，全部导管无一例因感染退出使用。

[1]马继伟，王宏天，张 翥，等.216例涤纶套深静脉留置导管应用回顾性分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2009，10(7):607-609.

[2]马晓红，叶朝阳，孙丽君，等.380例次血液透析带涤纶环深静脉留置导管的留存分析及护理[J].解放军护理杂志，2008，25(6B):49-50.