克氏针内固定加外固定架固定治疗桡骨远端粉碎性骨折

霍华春，吴 涛，张厚敏，周陈刚，周 洋

桡骨远端骨折在临床上比较常见，分为稳定型和不稳定型。稳定型通过单纯手法复位和夹板或石膏固定即可达到比较理想的固定效果，不稳定型常常需要切开复位和内外固定。笔者所在医院2006-01～2010-09采用小切口切开复位，暂时克氏针内固定结合外固定架固定治疗桡骨远端粉碎性骨折119例。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组119例，男25例，女94例；年龄18～79岁，平均49岁。跌伤96例，高处坠落伤14例，撞击伤9例。本组骨折线均涉及关节面，均属不稳定型骨折。桡骨远端短缩移位78例，压缩1～30 mm，合并远尺桡关节脱位55例，合并桡腕关节脱位（Barton氏骨折）35例，合并腕舟骨骨折的6例，合并尺骨远端骨折21例。

1.2 手术方法 取腕部掌侧小切口，长约3 cm，直视下复位，将骨折达到解剖复位或近解剖复位后，用1～3枚细克氏针从不同的角度将骨折块贯穿交叉固定，取组合多杆多夹头外固定架，近端2枚固定针固定于桡骨中远端，远端2枚固定针固定于第二掌骨桡背侧，然后牵伸腕关节同时旋紧固定架各夹头锁紧螺钉。

1.3 术后处理 术后第1天即嘱患者开始进行患肢手指伸屈活动锻炼，2周开始练习抓握重物，4周后调节固定架夹头，适当活动腕关节放松牵拉程度后再锁紧夹头，6～8周拍X线片复查，视骨折愈合情况去除外固定架和克氏针。

2 结 果

119例均获得随访，随访时间6～12个月，平均10个月。按局部无压痛，骨折线模糊为骨愈合标准。本组骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。9例针道感染，经局部加强换药处理骨折愈合后，去除固定针，未影响固定效果；5例食指背伸功能受限，经康复训练后，基本恢复正常。13例旋前功能轻度受限，经理疗和功能锻炼后改善。疗效评价标准：依据Jakim评分标准[1]，主观（疼痛和功能）30分，客观（活动度，握力及畸形）30分，X线片（尺偏角，掌倾角，桡骨茎长度，关节改变）40 分。 90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，<70分为差。按上述疗效评价标准：优54例，良55例，可10例，差0例。

3 讨 论

3.1 桡骨远端骨折的分型和治疗方法 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，传统分型分为：clles骨折、smith骨折、Barton骨折和桡骨茎突骨折，但这种分型与骨折的稳定性无直接联系，对临床治疗帮助不大。20世纪90年代AO内固定协会提出AO分类法[2]，将桡骨远端骨折分为A、B、C三种基本类型，每型再分成3个亚型，这种分类方法是目前较为实用的分类方法，对固定方式和手术方式有重要的指导意义。

对于A型和B型骨折，通常采用手法复位，夹板或石膏外固定;或采用切开复位，“T”型板内固定，均可获得满意的疗效。而对C型骨折，特别是C2、C3型骨折就不适用，此型骨折极易移位，属不稳定型骨折，特别是沿骨干纵向短缩移位，是夹板和石膏不能控制的，即使手法达到解剖复位，后期再次发生移位的概率非常高，此时再行手术治疗，往往错过了最佳手术时机，手术效果大大降低。所以对C2、C3型的骨折，应尽早采用手术治疗。

3.2 手术时机与效果关系 桡骨远端粉碎性骨折，属于关节内骨折，要求早期达到解剖复位，应在1周内手术，手术越早越容易达到解剖复位。否则后期多发创伤性关节炎、关节功能受限等并发症。桡骨远端粉碎性骨折属于不稳定型骨折，手法复位、夹板或石膏外固定很容易再错位。本组有12例患者，经手法复位夹板石膏外固定1月后发现短缩移位，行手术复位并用外固定架固定，虽骨折达到近解剖复位，但与早期手术同样复位质量的患者相比，有较多的腕关节功能活动受限，并且手术难度增大。有2例是外伤后1个月进行的手术，复位后出现骨缺损，术中植骨（新鲜骨折未有植骨者），所以提倡桡骨远端粉碎性骨折应尽早手术。

3.3 手术方法 笔者选用外固定架和暂时克氏针固定的方法创伤小，对抗回缩力效果好。桡骨远端粉碎性骨折多见短缩移位，手法复位后夹板和石膏外固定，只能对掌侧、背侧、尺侧、桡侧方向移位有固定作用，而对短缩移位不能起到固定作用。由于前臂肌肉张力作用，使手部产生持续的回缩力，即使进行了外固定也极易产生再次短缩移位。使用跨腕关节外固定架固定，远端2枚固定针固定在第二掌骨上，近端2枚固定针固定于桡骨骨折近端，在牵伸腕部状态下，旋紧各固定螺栓，即可达到对抗前臂张力的目的；也可以采用组合式外固定架，通过延长器旋转旋钮，调节腕关节牵伸程度，从而对抗手部产生的回缩力。注意过度牵引会引起腕部疼痛。闭合复位用外固定架固定，理论上是理想的选择，但在实际操作中是很困难的，往往是先安好固定架后复位不理想；而先复位后，在安放外固定架过程中，又不能保持良好的复位。笔者的方法是取腕部小切口，直视下复位，并用1～1.5 mm克氏针数枚，从不同角度暂时将骨块固定于原位，然后再用外固定架固定，待4周骨折处初步愈合后拔除克氏针。

3.4 手术操作与技巧 皮肤切口取腕部掌长肌腱桡侧纵形小切口长约1～3 cm，远端顺腕横纹向桡侧适度延长约1 cm，切开深筋膜，纯性分离，显露旋前方肌，在桡骨茎突侧切断部分旋前方肌止点（术后可以原位缝合），即可暴露桡骨远端。桡骨远端骨膜、附近的韧带等软组织少剥离或不剥离，防止碎骨块完全游离不易固定，助手先行对抗牵引，纠正短缩移位，术者拇指直接按压骨折处，并做手法复位，依靠周围韧带和软组织牵拉达到骨折块塑形和复位。保持牵引状态下，探查骨折处是否平整，达到解剖复位；对于骨折局部撬起处要按压于原位，并用细克氏针贯穿固定；对于突入关节腔内骨折块，要切开关节囊复位，利用腕骨塑形桡骨腕关节面，然后用克氏针暂时固定，利用克氏针从不同角度固定大骨块及其连带的软组织，同时达到间接固定小的骨折碎块。仅用克氏针固定只能起到暂时的固定，不足以对抗以后活动和肌肉张力产生的回缩力。加用外固定架能够有效地对抗张力和限制手腕的活动度。外固定架有多种类型，术者可根据自己的习惯选用，但在应用中应注意几点：①掌骨固定针安放：一般选第二掌骨桡背侧较合适，主要是避开伸指肌腱，于第二掌骨桡侧做0.5 cm小切口，用止血钳夹住掌骨，沿止血钳两脚夹角平分线上进针，可确保固定针贯穿管骨中间，即穿过两层骨皮质，这样固定针比较牢固；②桡骨固定针安放：选骨折近端，即桡骨中远段处，预先用外固定架比试预置针位置，在桡骨桡背侧小切口，用止血钳撑开软组织，此处重点注意保护头静脉和伸拇指肌腱，同法用止血钳夹住桡骨干，沿其两脚夹角平分线上安放固定针；③外固定架固定：外固定架固定之前一定先放松各固定螺栓，由助手适度牵伸腕关节，术者直视或用手指感触骨折处，防止在旋紧外固定架过程中发生移位。将固定架持针夹头夹紧固定针，保持骨折解剖复位的状态下，逐渐旋紧各连接夹头。

3.5 复位关键指标 桡骨远端粉碎性骨折，复位质量与功能恢复成正相关。复位要尽量达到解剖复位，不能达到解剖复位的也要接近解剖复位。按近解剖复位要做到“形”、“面”、“位”，三者间顾统一。①“形”指桡骨远端外形：包括掌倾角（10～15°）、尺偏角（20～25°）、尺桡骨远端关节面平面的正常外形；②“面”指桡腕关节面、尺腕关节面：二者关节面要平整，不应有明显台阶，关节面台阶要求<1 mm；③“位”指远尺桡关节位置：要求桡腕、尺腕关节无脱位，远尺桡关节无脱位。由于桡骨远端粉碎性骨折常有压缩移位，导致远尺桡关节脱位，一定要注意纠正远尺桡关节脱位，必要时可用1枚克氏针将尺桡关节贯穿固定，4周后再去除。

[1]Jakim HS,Pleterse M,BE Sweet.External fixation for ineter articular fractures of the distal radius[J].Britsh Editorial Society of Bone and Joint Surgery,1991,73（3）:302-306.

[2]Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation.Techniques recommended by the AO-ASIF group[M].3rd Edit.New York:Springer,1991.1.