全腹膜外腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝

张春旭，郭树军，王全晖

腹股沟疝是普通外科常见病、多发病。目前，腹腔镜疝修补手术因创伤小、疼痛轻、恢复快、复发率低，在国外普遍开展。腹腔镜完全腹膜外疝修术（TEP）又因不进入腹腔、不需钉枪固定、费用相对较低、手术并发症少而日益受到重视，但因其操作复杂，掌握难度大国内开展较少。笔者所在医院自2009-08至今共开展TEP 40例次，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例患者40例次腹股沟疝，1例女性，其余为男性。年龄19～79岁，平均49岁。双侧疝3例；斜疝31例，直疝6例。3例有阑尾切除史，手术瘢痕位于腹股沟疝同侧。复发疝10例：6例为张力性疝修补，3例为李金斯坦平片疝修补，1例为网塞疝修补。

1.2 手术方法 患者采用全麻，平卧位。双侧疝术前留置尿管，单侧疝不常规放置。术者、扶镜助手站立于疝对侧。取脐旁1 cm切口，长约1 cm，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌暴露后鞘，置入10 mmTrocar，充入CO2气体维持压力在9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，以腹腔镜沿腹直肌后鞘在腹膜外间隙向下进行扇形分离，向下至耻骨结节，向外侧至髂前上棘。另于下腹部正中线中上、中下1/3交界处分别置入5mmTrocar，放置操作钳，扩大 Bogrus、Retzius间隙。在内环附近暴露疝囊，内侧为直疝，外侧为斜疝。游离疝囊，以强生公司怡乔可吸收线结扎后横断，远端开放，近端自精索上剥离至腹膜反折以下。置入巴德公司3D-Max或泰科公司解剖型腹腔镜专用补片，内侧至耻骨结节，外侧至Bogrus间隙，下缘至腹膜反折以下覆盖耻骨肌孔，斜疝不需固定，直疝于耻骨结节处以泰科公司疝钉枪固定1针。以分离钳暂时固定补片，直视下缓慢排除CO2，腹膜自然复位固定补片，注意防止补片下缘卷起。缝合切口。

2 结 果

1例患者因曾行网塞补片修补导致腹膜前间隙冰冻样粘连，中转开放手术建立间隙放置补片外，其余36例全部腹腔镜完成 TEP，手术时间 60～175 min，平均（70.0±23.8） min；术中出血量 20～50 ml，平均（30.6±4.2） ml；术后住院时间 2～7 d，平均（3.6±1.3）d。术中腹膜破裂4例，术后无阴囊积液；血清肿1例，经穿刺抽吸痊愈；无其它手术并发症。37例随访1～15个月，平均（7.2±2.4）个月，无复发及腹股沟区慢性疼痛。

3 讨 论

疝修补手术经历了三大阶段：第一阶段为1887年Bassini采用疝囊颈高位结扎，缝合联合腱、腹横筋膜、腹直肌鞘外缘和腹股沟韧带以重建腹股沟管后壁的术式，取得了突破性的成功，显著降低了术后复发率，成为经典巴西尼术式。第二阶段为1986年Lichtenstein首次提出无张力疝修补术，应用聚丙烯材料修补腹股沟管前壁，复发率远低于传统疝修补术[1]。第三阶段为近年提出的腹腔镜疝修补术，其符合后入路、腹腔内或腹膜前和无张力修补的原则，其复发率和总并发症率低于开放式手术[2]，并具有切口小、疼痛轻、非限制活动时间恢复早等微创手术优点，在国外已广泛应用。手术又分为经腹的腹膜前腹腔镜疝修补术 （transabdominal preperitoneal approach，TAPP）， 全腹膜外腹腔镜疝修补术 （totally extra peritoneal approach，TEP），腹腔内放置补片的腹腔镜疝修补术（IPOM）。其中前两种被广泛采用，但因TEP操作复杂，技术难度大，国内开展较少。笔者所在医院目前已开展TEP手术40例次，特别是应用巴德公司3DMax补片基本不需钉枪固定，减少了术后腹壁异物感，节省了手术费用，短期随访无复发。

3.1 耻骨肌孔的概念 现代疝外科引入了耻骨肌孔的概念，认为腹股沟斜疝、直疝和股疝是腹膜在耻骨肌孔的不同腹壁薄弱区突出的结果。因此治疗主要目的是加强耻骨肌孔，因此提出后入路学说，补片放置于该孔周围腹膜外间隙以减少复发。在修补一处突出疝的基础上，完整地以补片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预防疝复发和再发的重要措施。

3.2 TEP优势 TEP修补比常规前径路修补有明显的优势，可以用足够大的疝修补材料覆盖整个耻骨肌孔，使该区域薄弱的腹横筋膜得到加强，且补片置于耻骨肌孔内侧符合压力学原理，能对耻骨肌孔提供长期有效的保护。该手术不需进入腹腔，避免了TAPP腹腔内损伤并发症发生，大多数斜疝补片不需固定，减少了腹壁异物，节省了费用。

3.3 TEP的技术要点 ①腹膜前间隙的建立：建立间隙时层次一定要正确，尽量直视下进行，将腹壁下血管保留在“天花板”上，Bogros间隙分离不需过大，能放置补片即可，腹膜尽量不要分破以免空间过小影响操作；②精索的壁化：在内环部位腹膜形成的疝囊和精索血管、输精管融合在一起，进行精索的壁化比较困难，游离疝囊时容易分破腹膜，一般情况下不强求完全将疝囊剥离，从中部横断即可，远端开放，近端结扎后自精索上剥离至腹膜反折以下以避免术后阴囊水肿；腹膜小破孔一般不影响手术，如腹腔内进入气体较多可以7号针头刺入腹腔减压；手术无一例因腹膜破裂需中转开放手术；③防止补片的移位：TEP手术复发重要因素是补片移位，采用巴德公司3DMax立体成型补片，以耻骨肌孔为中心，下缘放置于腹膜反折以下，内侧越过耻骨结节，将补片铺平后，用抓钳按压住补片的内环口保持不动，排出腹膜前间隙的CO2气，等腹膜自然复位后再抽出抓钳，这时，置入的补片会像三明治一样夹在腹横筋膜与腹膜之间不会移位和卷曲[3]，不易复发。但直疝因其缺损较大，且位置靠近耻骨结节，补片移位可能性大，常规以钉枪固定1针于耻骨结节处防止移位。

3.4 TEP后疝复发原因 目前任何一种疝修补手术方式都不能完全避免术后疝复发，同样TEP虽然目前为止笔者尚未发现复发病例，但文献报道仍有一定复发率，但明显少于开放手术。腹腔镜手术复发和开放手术复发不同，一般发生于术后3个月以内，而3个月以后复发少见，主要是补片移位造成，所以避免术后补片移位尤为重要，3个月以后补片已与组织融合一般不会发生移位，另由于补片置于耻骨肌孔内侧符合压力学原理，一般不会再出现疝复发。TEP后疝复发多发生于直疝，主要因其缺损较大，且靠近内侧，补片容易移位。因此对于直疝一般选用大号补片并以钉枪固定1针。而斜疝不需固定。一旦复发，可待3个月后再次开放手术前入路修补。

3.5 复发疝的TEP 疝复发后行前入路修补因解剖层次不清，手术难度较大，腹壁薄弱范围较广再次复发概率更大，另外如果已行无张力疝修补后复发则需取出补片手术复杂，操作困难。TEP因其在腹膜外间隙层面进行不涉及腹股沟管区域解剖，因此更适合复发疝。笔者曾行10例复发疝手术，除1例因患者置入网塞导致内环口区域冰冻样粘连无法分离疝囊而中转开放手术外其余解剖层次都较清楚，顺利完成手术。复发疝一般在内环口区域会有一定粘连，游离疝囊位置不需太靠近腹壁，横断疝囊位置应靠近腹膜，能将疝囊自精索分离即可结扎，结扎后再将近端疝囊游离至腹膜反折以下。对行网塞补片后复发患者不主张行TEP，主要因其内环口冰冻样粘连分离困难，可行TAPP。笔者手术后10例复发疝随访至今无复发，1例患者3次手术后复发，笔者所在医院行TEP治疗已随访1年无复发。

3.6 TEP的适应证 对于所有成人腹股沟疝皆适合该术式。尤其双侧疝，复合疝应为首选术式。复发疝除网塞手术后复发亦可列入适应证，患侧下腹部有手术史者应具体分析是否影响手术间隙建立。笔者所在医院3例患者有行阑尾手术病史，行该手术并不影响空间建立，适宜TEP。不能耐受全身麻醉、嵌顿性疝、全身或局部存在感染的患者应列为TEP禁忌。

总之，TEP是一种安全可行的无张力疝修补技术，创伤小，恢复快，并能够减少术后腹股沟区慢性疼痛等并发症的发生，但补片不固定远期疗效如何仍需进一步随访观察。

[1]Collaboration EH.Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials[J].Br J Surg，2000，87(7):854-859.

[2]Schmedt CG，Sauerland S，Bittner R.Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Surg Endosc，2005，19(2):188-199.

[3]Choy C，Shapiro K，Patel S，et al.Investigating a possible cause of mesh migration during totally extraperitoneal(TEP)repair[J].Surg Endosc，2004，18(3):523-525.