髋臼后壁骨折的手术治疗

张庆源

(山西省长治市沁县人民医院,山西 沁县 046400)

髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最常见的类型,约占所有髋臼骨折的 25%左右,既往多采用保守治疗。近年来,由于内植物的发展及外科技术的提高,多采用切开复位内固定治疗,取得了较好的疗效。本文回顾分析了我科治疗的 21例髋臼后壁骨折患者,均采用切开复位钢板螺钉固定,取得了满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本组 21例,男 18例 ,女 3例;年龄 21～55岁,平均 41岁。损伤原因:车祸伤 17例 ,高处坠落伤 4例,均为髂臼后壁骨折。合并股骨头后脱位18例;关节内游离骨块16例;髂臼后壁压缩 10例;合并坐骨神经损伤 1例;其他部位骨折 3例。

1.1.2 术前影像学检查 所有患者全部摄骨盆正位、髋骨、闭孔斜位X线片及 CT检查。

1.2 治疗方法 所有合并髋关节后脱位的患者,全部急诊手法复位后行胫骨结节牵引。手术时间均在2周以内,采用硬膜外麻醉,侧卧位,髋关节后侧 K-L切口,切开皮肤及皮下组织,钝性分离臀大肌,切断外旋肌群,对合并坐骨神经损伤者进行探查,其余均不作探查,牵开外旋肌群,屈膝伸髋保护坐骨神经,用骨膜剥离子在关节囊外钝性分离,显露坐骨大切迹及髋臼沟与坐骨结节后上,近端牵开臀中小肌显露骨折断端,清理血肿,取出关节内游离骨块,检查髋臼关节面是否压缩,对于压缩骨块撬拨复位后植入异体骨。解剖复位后壁骨折克氏针临时固定后,置入空心针 1～2枚,6～8孔重建板预弯后固定,摄片并活动髋关节检查是否有螺钉进入关节腔。

2 结 果

本组患者均获随访,时间 13～49个月,平均 25.4个月,根据 Matta标准评估,优 16例,良 4例,可 1例,合并坐骨神经损伤患者 3个月后全部恢复,无感染及血管损伤,3例出现创伤性关节炎症状,休息口服非甾类药物可缓解,异位骨化3例,Brooker分级,Ⅰ 级 1例 ,Ⅱ 级 2例。

3 讨 论

3.1 髋臼后壁骨折的手术适应证 髋臼骨折属于关节内骨折,要求解剖复位和坚强的内固定,使早期关节功能锻炼成为可能。髋臼后壁及后上壁是髋臼负重区,解剖复位,恢复同心圆的头臼匹配性,以减少创伤性关节炎的发生。目前公认的切开复位内固定的指征为[1]:骨折移位大于3 mm;合并股骨头脱位或半脱位;关节内游离骨块;CT示后壁骨折缺损大于40%;移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准);无骨折疏松。

3.2 影像学检查 术前详细的检查,全面了解髋臼骨折的移位,塌陷,术中能够做到有的放矢,有利于提高治疗效果。常规 X线摄片,能够诊断髋臼后缘骨折及髋关节后脱位,但是在诊断关节内异常包括关节内游离骨块、髋臼后壁压缩骨折,股骨头骨折及髋臼负重区骨折方面存在不足,为了弥补X线的不足 ,所有患者全部进行 CT检查,部分进行三维重建,CT能够发现关节内微小游离骨块及后壁压缩骨折。本组CT检查发现 16例合并关节内游离骨块,10例髋臼后壁压缩骨折,手术中均采取相应的措施,提高了治疗效果,多篇文献报道均重视髋臼骨折的 CT检查[2]。对骨折的病理在术前有了全面的认识,手术中能够做到心中有数,精确治疗。

3.3 内固定的选择 髋臼后壁骨折有的单纯采用螺钉固定,该方法固定强度较差,术后必须继续牵引 6～8周,关节功能锻炼晚,不利于髋关节功能的恢复。Im等[3]回顾分析15例髋臼后壁骨折,仅采用螺钉固定,2年随访 1例效果欠佳。国内学者也认为,单纯的螺钉固定 ,也能使骨折块与髋臼紧密接触,但对抗身体纵轴方向压力的能力较弱,术中屈髋时可见骨折块有轻微移位 ,表明固定强度不足。近年来,多数学者均采用钢板螺钉固定,国外学者报道 94例髋臼后壁骨折用重建板固定,优良率达到88%。孙玉强[4]也报导采用重建钢板内固定治疗髋臼后壁骨折,优良率达 88.9%。本组患者全部采用钢板螺钉固定,取得了较好的效果,对于后壁骨折片,由于钢板的盖压作用,后壁骨块的稳定性极大提高,有利于早期功能锻炼,为功能恢复奠定了基础。

3.4 影响治疗的因素 手术时机是影响治疗的重要因素。骨折 3周后,血肿机化纤维化,显露困难,不易复位 ,影响疗效。 Matta等[6]报道,早期手术解剖复位率高 ,后期手术解剖复位率低 ,伤后 14 d以内与 15～21 d手术,两者的解剖复位率比较,差异有统计学意义。因此髋臼骨折一旦条件允许,应尽快手术,尽量在3周之内手术,髋臼骨折的解剖复位也是影响疗效的重要因素,关节面的解剖复位,头臼同心圆关系的恢复是功能恢复的解剖基础。Mears等[7]报道解剖复位和非解剖复位的优良率分别为 89%和 54%,髋臼后壁的压缩骨折,若不复位,以它为标准复位后壁骨块,则不能解剖复位,同时髋臼增大,头臼同心圆关系不能恢复,关节负重面积减小,创伤性关节炎发生较早,所以后壁的压缩骨折必须撬拨复位植骨。在此基础上后壁才能解剖复位,同时后壁的粉碎骨折及术者的临床经验也是影响疗效的关键因素。

[1] 孙俊英.髋臼骨折的治疗 [J].中华创伤骨科杂志,2001,3(2):91-94.

[2] 李荣群,徐耀增.髋臼后壁骨折的手术治疗[J].江苏医药,2007,33(11):1115-1116.

[3] Im GI,Shin YW,Song Y J.Fractures to the posterior wall of the Acetabulum managed with screw alone[J].J Trauma,2005,58(2):300-303.

[4] 孙玉强,鲍琨,周蔚 ,等.切开复位内固定治疗髋臼后壁骨折,上海医学,2002,25(1):17-19.

[5] Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1632-1645.

[6] Mears DC,Velyvis JH,Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indicators of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003(407):173-186.