不典型结核性胸膜炎2例

王 振

例1 女，25岁。患者突发左侧胸胁部疼痛8 d，因加重于当地医院以“左肾结石”行抗感染、镇痛治疗2 d，效果差，后转入笔者所在医院。患者无外伤史。入院查体：胸廓无畸形，左侧胸壁平7～9肋范围压痛明显，无骨擦感。双侧语音震颤基本对称一致，未及胸膜摩擦感。胸廓挤压试验阴性。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，左下肺呼吸音稍减弱，双肺均未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。左腰部压痛，肾区叩痛不配合，余腹部查体阴性。入院查血常规、胰淀粉酶及肝胆胰脾肾均未示异常。胸腹部透视阴性。行胸部CT检查提示左侧胸膜增厚。行常规抗感染、抗病毒等治疗3 d，疼痛无明显缓解。入院即查PPD试验，3 d后提示可疑阳性（无硬结，红晕直径约6mm），给予试验性抗结核治疗，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等四联疗法，以及常规抗感染、抗病毒治疗。3 d后疼痛明显缓解，5 d后疼痛基本消失，10 d后出院。院外继续抗结核治疗。

例2 女，33岁。患者突发左背部疼痛伴咳嗽4 d，以“背部疼痛原因待查”收入脊柱外科住院。查体：胸壁无压痛。左下肺叩诊呈浊音，左下肺呼吸音弱，双肺均未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。胸片阴性，行镇痛、抗感染、祛痰治疗2 d，效果差，并出现低热。行胸部CT检查提示左侧少量胸腔积液，后转入胸外科。血常规正常，血沉109mm/h。行PPD试验当晚观察皮试区红肿，无硬结，红晕直径约15mm。行胸腔穿刺抽出少量血性胸水。故直接给予抗结核治疗 （疗法同例1），5 d后疼痛明显缓解，1周后疼痛基本消失，因静脉血栓1个月后出院。院外继续抗结核治疗。

当前对于结核的诊断及治疗均已普及，且治愈率较高，尤其典型病例，但不典型发病者的诊治均需临床注意，类似患者的判断不能局限思考范围，否则往往影响对疾病的第一判断，以至影响治疗。本文2例患者均以胸或背疼痛起病，而无典型结核症状，如午后低热、盗汗、乏力等症状，且均否认有结核病接触史，存在隐匿性。近年来临床上结核性胸腔积液、肺结核等较为多见，发病率明显升高，与日常生活中人口流动性大，接触面复杂有关，以其它非典型症状发病的结核性疾病亦不少见，需临床工作中仔细甄别。