麻醉中发生冠状动脉痉挛1例

鞠衍馨，王晓明

患者，男，37岁，体重75 kg。因右下腹部疼痛1 d入院，诊断为急性阑尾炎。既往身体健康，无心前区疼痛、劳累后心悸及糖尿病史，无烟、酒等不良嗜好，ASA分级Ⅰ级。体格检查：BP120/70mmHg （1mmHg=0.133 kPa），HR110 次/min，血糖4.5mmol/L，其它实验室检查及心电图均无异常。拟在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。患者未用术前药。入室后取T12～L1硬膜外间隙穿刺，头向置管3 cm，操作顺利，回抽无血液、脑脊液。硬膜外推注试验剂量2%利多卡因5ml，5min后测平面T6，无脊麻征，追加有效量3%盐酸氯普鲁卡因12m l，10min后麻醉平面达T4水平，15min后手术开始，麻醉镇痛、肌松效果满意，BP110/70mmHg，HR80 次/min，持续心电监护无异常。麻醉后约20min，手术开始探查腹腔，此时患者突感胸闷不适，伴烦躁不安，考虑可能与牵拉反射有关，立即静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.1mg，同时面罩吸氧（2 L/min），自觉症状有所改善。 此时心电监护 STⅡ、Ⅲ、avF、V4～5平直性上移 0.1mV，测 BP90/60mmHg，HR95 次/min，10min 后STⅡ、Ⅲ、avF 上移 0.5mV， QRS 增宽＞0.10 s，HR40 次/min，考虑心肌缺血，立即停止手术操作，静脉注射吗啡3mg、硫酸阿托品0.5mg，同时硝酸甘油0.1～0.3μg/kg·min持续泵入。处理后约5min，ST段降至等电位线，HR升至110次/min，QRS0.09 s，10min 后 BP、HR 分别稳定于 110/70mmHg、100次/min，仍感轻微胸闷。继续行阑尾切除，患者平稳。术后入ICU继续硝酸甘油治疗，胸闷症状逐渐消失。术后2 h进行心肌酶谱检测示：CK 172.2U/L，CK-MB 12U/L；术后8 h，CK 309.5 U/L，CK-MB 9 U/L； 术后第 2 天，CK 672.3 U/L，CK-MB 17 U/L，谷草转氨酶 （AST）25 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）158U/L，肌钙蛋白（TNT）。术后第5天行冠状动脉CT检查，发现第二对角支有钙化斑块；左前降支及第一、二对角支冠状动脉肌桥。患者术后恢复顺利，10 d后痊愈出院。

随着生活节奏性增强及不良生活、饮食结构等改变，伴发肥胖、糖尿病、高血压等患者明显增多，且愈来愈趋向于年轻化。由于围术期的心理学改变、麻醉手术的影响，常使血液动力学不稳定，加之患者本身伴随的血管壁损伤、动脉粥样斑块破裂、栓子形成及炎性介质的释放增多等因素，极易发生心血管意外事件（冠状动脉痉挛、急性心肌梗死等）增多。本文患者年龄37岁，既往身体健康，术前未发现心绞痛等心肌缺血性改变，为此术前也未行心脏负荷试验和动态心电图及其它特殊性检查（ECT、冠状动脉CT等）。但于麻醉过程中继腹腔探查后，出现HR减慢，BP下降，并有胸闷不适、烦躁不安等临床表现，心电图STⅡ、Ⅲ、avF呈明显的平直性上移，经用血管扩张剂（硝酸甘油）等药物治疗，临床症状及心电图均有明显改善，符合心肌缺血的临床表现。结合术后连续心肌酶指示物检查，也支持患者存在心肌损害改变，术后ECG完全恢复正常，冠状动脉造影显示冠状动脉粥样化改变，故考虑为冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛，可能因患者对于麻醉、手术的应激反应致使心肌氧供需平衡被打破，加之硬膜外阻滞平面达T4水平，致交感神经节阻滞过广而直接影响植物神经对心血管的调节，可能是产生冠状动脉痉挛的主要原因。Choi等报道1例施行颈部转移瘤手术病例，每当解剖牵张颈动脉时，均间断出现STⅡ、Ⅲ、avF明显改变，术后进行麦角新碱激发试验（+），冠状动脉造影示右侧冠状动脉完全阻滞。有鉴于此，凡手术患者伴存心肌缺血危险因素（高龄、肥胖、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、吸烟等），术前应予足够重视，应进行相应处理后方可进行手术，即使是年轻患者，有条件的也应放宽术前检查范围，以防对伴发冠状动脉疾患的误诊。术中应进行严密的心血管监测，一旦出现类似情况应考虑到心血管事件的可能性，并进行有效的处理。