门诊病案回归存在的问题及解决办法探讨

北京市怀柔区第一医院（101400）郑兆芳

门诊病历是患者在门诊就诊时医生在门诊诊疗工作中所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它不但是记录医疗信息的主要载体，同时还是医生进一步诊断和治疗的重要参考依据，既是社会预防和社会保健的参考依据，又是患者再次看门诊或住院的重要参考依据。可以说门诊病历不仅对疾病的发生、发展、预后有着重要的作用，而且还客观地反映一个医院的管理水平、工作状况、医疗质量、管理措施及医德医风等，并且是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据[1]。我院是二级甲等医院，自建院50多年来，共建立门（急）诊病案达32万余份。因地处京郊，就诊患者多是附近居民，门（急）诊病历的使用非常频繁，某些患者一份病历一天可能要多科室重复使用。为了方便患者就诊，我院实行24小时提供门（急）诊病历，这就给门（急）诊病历的回归带来了较大的问题。根据卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》[2]门（急）诊病历应在病人离院后24小时内回收，但实际工作中病历的回收差强人意。

1 门（急）诊病案回收情况

根据我院2010年门（急）诊病历回收情况分析，当天病历回收率80%，24小时回收率10%。我院施行每天上午11点、下午4点由病案科专人负责各收一次门（急）诊病历，并逐一登记；早上7：30回收急诊的夜间病历，并登记。

2 病案未按时回收的原因

2.1 提取方式不当 我院因人员配置不足，患者提取病历要医生开具取病历单，患者自己到病案科提取，这样就埋下了隐患，有些病人取出病历后，自己将病历拿走；或者一些住院病人提取病历后因某种原因不住院了，也不把病历送回病案科，而是自己将病历带走。

2.2 个别医师责任心不够 医师看完病后不能妥善保管好病历甚至让病人自己将病历送回病案科，有的病人为了下次看病方便，自己将病历带走。

2.3 有些科室老年病人多 比如眼科门诊，因门诊手术多，术后还要复查，为了简化手续、方便就医，医生经常是自己保管病历，这样病历就长期积压在医生手里。

2.4 急诊病人离院后病历未及时回归 由于急诊病人的特殊性，抢救需要时间，抢救记录、死亡记录有时也不能按时完成，需要补记，造成归档不及时。

2.5 遇突发事件时，急诊一次可能取走多份病历，由于抢救、留观等多种原因不能及时回归。

3 病案未按时回归的后果

3.1 影响患者再次就医 病历不能按时回归，患者再次看病时找不到病历，不能及时了解原始资料，影响患者就医，严重者可能延误病情

3.2 影响病案复印 患者及保险公司、司法部门常因报销、理赔、办案等要求复印病历，病历未按时回归对复印工作影响很大，容易发生医患纠纷，给医院带来负面影响。

3.3 容易造成病案丢失 ①由于门诊病历是病人自己提取，容易发生病人自己带走的现象；②医生保管病历时间过长，也容易发生遗忘、丢失现象，一旦病案丢失，医院失去证据，举证不能，会给医院造成很大的损失。

4 病案未按时回归的对策

4.1 增强病案人员的整体素质 病案管理人员的思想、道德、工作作风和敬业精神是管理的关键。病案管理人员应树立正确的专业态度，掌握基本管理技能，思想不断更新，知识也要不断更新，不断学习和吸取国内外先进经验和技术，结合自己的实际情况不断改进工作方法和管理方法，提高管理水平。

4.2 病案室对病案的回收应给予足够的重视 病历一定要病案室工作人员专人负责传送，亲自送到接诊医师手中，减少中间环节，当天按时收回到病案科，并做好登记工作。如不能及时回收的与当班医师联系，说明原因，失踪卡标注清楚，并做好交班。

4.3 做好宣教、培训工作 通过科主任、医务科对医务人员采取多种形式、多种途径的宣教工作，不断强化医务人员的职业道德和工作责任心，提高医生对门（急）诊病案价值的认识和重视程度。