1例急性播散性脑脊髓炎患儿的护理

王琳娜,白文娟

(南京医科大学附属常州市第二人民医院儿科,江苏常州,213003)

急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一种广泛累及脑和脊髓尤其是白质的急性脱髓鞘疾病,目前尚无公认的诊断标准[1-2],头颅MRI对ADEM的诊断有重要价值[3]。ADEM常发生于病毒感染及疫苗接种之后,多累及青壮年和儿童,现将1例ADEM患儿的临床资料报道如下,旨在总结该病的护理。

1 病例介绍

患儿,女,5岁,因发热、腹泻、间歇意识障碍20 h、抽搐4次于2007年9月26日收住本科。查体:体温37.1℃,心率120次/min,呼吸24次/min,血压 86/54 mmHg。神志不清,精神萎,双侧瞳孔等大等圆,对光反应稍迟钝,颈软,心律齐,四肢肌张力高,左侧巴氏征(+),戈登征(+),奥本汉姆征(±)。颅脑MRI:脑实质内多发异常信号。该患儿急性起病,有高热、畏寒、腹泻、进行性发展的意识改变、反复惊厥发作、运动功能减退并出现持续性神经功能缺陷(表现为视神经萎缩、智力减退、椎体束征、颅神经麻痹等),经抗炎、抗病毒及甲基强的松龙冲击治疗,并结合神经营养及支持治疗及细致周到的护理和康复指导后,生命体征逐渐正常,未再抽搐,但仍留有反应迟钝、记忆力减退、少语、肌力减低等症状。经随访目前患儿肢体活动、思维语言等功能已接近正常同龄儿童,治疗效果较满意。

2 护 理

2.1 病情观察

密切观察患儿的生命体征、神志、瞳孔及四肢肌张力的改变,发现病情变化应及时处理,以免延误病情、错失抢救机会。如双侧瞳孔不等或忽大忽小,同时有烦躁、喷射性呕吐、血压升高,提示有颅内压增高或脑疝形成的可能;如神志方面从嗜睡或意识模糊转为昏迷,则提示病情加重,应立即报告医生,同时做好抢救准备。

2.2 高热护理

观察患儿体温变化。高热可使机体应激性增高,导致频繁抽搐且加重脑组织缺氧,因此对发热患儿应积极予降温处理。降温是防止脑缺氧和脑水肿的综合措施之一,通过降温特别是头部降温,可以降低颅内压,减轻脑水肿,改善脑细胞渗透性并减少脑实质损害,保护脑细胞。

2.3 保持呼吸道通畅

患儿由于长期卧床及吞咽反射减弱或消失,极易形成口腔及呼吸道分泌物潴留,堵塞气道,导致呼吸困难,并发肺部感染,同时诱发惊厥。故护士应定时为患儿吸痰,吸痰前予拍背,置患儿侧卧位,从肺叶底部由下往上从外向内叩击背部,震动气道,每侧肺叶反复叩击1～3 min,以促进痰液排出。吸痰后听诊肺部痰鸣音情况有无好转,此外吸痰应尽量避开餐后0.5 h以上,以防刺激患儿咽喉引起呕吐。

2.4 翻身与尿管护理

对该患儿设翻身卡,每2 h翻身1次并予记录,此外用红花油酒精按摩骨突处,并使用气垫床,避免发生褥疮。同时保持患儿肢体于功能位置,尽早对其进行肢体按摩和被动功能训练,避免肢体变形导致功能障碍。保持尿道通畅,严格记录尿液的颜色及量,留置尿管每天消毒尿道口2次,定时夹放导尿管,以形成反射性膀胱。同时,按时更换引流袋及导尿管,防止泌尿系感染。

2.5 保持静脉通道通畅

由于治疗时间较长,故要定时脱水以减轻或预防脑水肿、颅内高压、脑疝,为避免重复穿刺静脉增加患儿痛苦及刺激,可采用留置针输液,保证及时用药。输注甘露醇应在0.5 h内快速输完,输注过程要密切观察输液局部有无红、肿、疼痛,同一注射部位用甘露醇不能超过2 d,发现外渗时应及时更换输液部位,并予50%硫酸镁湿敷外渗处,以免引起局部皮下组织坏死。

2.6 加强家属的心理疏导

患儿病情往往急、重,严重者可导致后遗症甚至死亡,故家属精神紧张,有担心、恐惧心理,针对此情况,护理人员应以热情、和蔼、关怀的护理服务态度主动与家属交流,并针对患儿的病情告知家属进展及预后,且在患儿面前不讲对患儿不利的话,并提供保护性看护和告知日常生活的护理常识,同时以娴熟的技术取得患儿及家属的信任与配合。此外,护理人员还应适时对患儿予表扬、鼓励等,使患儿保持良好的心态,增强其治病信心,并主动安心接受治疗,促进健康。

2.7 康复指导

肌肉维持在缩短状态下5～7 d就会显示肌腹变短,3周后肌肉和关节周围疏松,结缔组织被致密组织取代,由此而致关节囊收缩、关节挛缩[4]。此外有研究[5]证实,即使健康人卧床后肌力也将每日丢失1%～3%,这意味着如果卧床3～5周肌力将丢失50%,同时肌肉亦会出现废用性萎缩。故昏迷期加强患儿的肌力训练非常重要。脊髓炎导致的运动障碍的康复效果主要取决于治疗开始的时间,干预越早效果越好,故应抓住早期可塑性强的特点,在患儿生命体征稳定后即开始综合康复训练及护理,并制定个体化综合康复措施及各阶段的康复方案,康复训练的内容应根据患者的实际情况分为昏迷期、清醒期、活动期来分别制定。昏迷期训练内容主要是良性体位的摆放、定时更换体位、关节的被动活动、按摩等;清醒期训练内容主要是早期坐位及坐位平衡、移步、站立、跨步、步行、进食、更衣、排泄和全身协调性训练等;活动期训练内容主要是步行、站立平衡、上下楼梯。训练可随时进行,频次与时间应根据患儿具体情况而定,以不引起疲劳、不适为宜[6]。患儿智力与语言的恢复可从患儿所熟悉的事物、简单的发音与词汇、患儿所喜爱的儿歌开始,锻炼其听力、记忆力及说话能力,反复启发及诱导,并予鼓励,坚持康复治疗,且在出院后仍应不断加强患儿智力、语言及肢体功能的锻炼,按计划实施康复训练,循序渐进,坚持不懈,并遵医嘱服用糖皮质激素及营养脑细胞等药物。糖皮质激素可抑制肠内钙的吸收,且能促进甲状腺激素分泌而加强破骨作用,从而导致骨质疏松[7],故还应嘱家属给患儿服用维生素D和钙剂,并多食含钙食物,活动时注意安全,防止外伤。

3 小 结

急性播散性脑脊髓炎也称免疫相关性脑脊髓炎、感染后脑脊髓炎、疫苗接种后脑脊髓炎,是中枢神经系统较少见的自体免疫性疾病[8]。该病发展迅速、病情危重,在临床护理上有很高的难度。密切观察患儿生命体征变化和病情变化,提供生命体征支持和坚持功能锻炼与康复指导训练是此病的护理重点。

[1]Gupte G,Stonehouse M,Wassmer E,et al.Acute Disseminated Encephalomyelitis:A Review of 18 Cases in Childhood[J].J Paediatr Child Health(S1034-4810),2003,39:336.

[2]Honkaniemi J,Dastidar P,Kahara V,et al.Delayed M R imaging changes in acute disseminated encephalomyelitis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22(6):1117.

[3]DeRecondo A,Guichard J P.Neurological picture.Acute disseminated encephalomyelitis presenting as multiple cystic lesions[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1997,63(1):15.

[4]南登昆,缪鸿石.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,1993:208.

[5]黄永禧,王华宁.康复护理学[M].北京:北京大学医学出版社,2007:11.

[6]石霞,耿建英,葛许华.脑梗死偏瘫患者早期综合康复护理的效果观察[J].护理学杂志,2005,20(7):61.

[7]李天民.合理使用糖皮质激素[J].医护论坛,2009,6(5):165.

[8]梁金花,马娜,刘远洪,等.成人急性播散性脑脊髓炎误诊分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(2):27.