经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤

王明海,黄 武,龚 坚,杨劲松,吴臣义,刘 芳

(南京医科大学附属常州第二人民医院神经外科,江苏常州,213000)

垂体腺瘤是一种颅内常见肿瘤[1],发病率为1/10万。手术是垂体腺瘤最有效的治疗方法。随着显微器械及技术的进步,经蝶窦入路已成为切除垂体腺瘤的主要途径[2-4]。2008年1月—2012年4月,作者对32例患者采用该术式切除垂体腺瘤,现对其手术技巧及并发症报告如下。

1 资料与方法

本组共 32例,其中男 18例,女 14例,年龄22～67岁,平均43.6岁。临床表现头痛9例,闭经、泌乳3例,肢端肥大6例,性功能减退3例,视力、视野缺损6例,体检发现4例。

内分泌学检查:其中单纯 PRL增高 4例,GH增高8例,TSH升高3例,ACTH增高1例,性激素变化6例,激素检查正常7例。

影像学检查:术前行鞍区CT或者 MRI检查,其中肿瘤直径<1.0 cm者8例,1.0～2.9 cm者19例, 3.0 cm者5例。

所有患者均在全麻下行经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术。患者取仰卧位,头后仰约15°,常规消毒,麻黄碱收敛鼻腔黏膜。用鼻窥镜先从一侧鼻孔进入,探查中鼻甲及后鼻道。沿鼻中隔、嗅裂向上、内探查蝶窦自然开口。在蝶窦自然开口下C形切开约1 cm。打断蝶窦垂直板,将两侧黏膜剥离。用枪状咬骨钳咬除蝶窦垂直板并向下开1 cm×1 cm的骨窗。置入鼻腔撑开器,上显微镜,确定鞍底,于鞍底中部或稍偏于肿瘤侧打开鞍底,切开鞍底硬膜,探查肿瘤后留取标本,用取瘤钳、刮勺和吸引器小心切除肿瘤。对向鞍上发展的大中型肿瘤,先切除鞍内部分,待残余肿瘤组织下陷入鞍内后再予切除。反复确认肿瘤切除满意后仔细止血,瘤腔内填塞吸收性明胶海绵。蝶窦腔用明胶填充,鼻中隔黏膜回复。鼻腔填塞棉条。术后3 d拔除。

2 结 果

本组病例肿瘤全切除23例,次全切8例,部分切除1例,患者症状及内分泌功能术后均有改善。25例术前垂体激素升高者15例恢复正常,其余均明显下降,内分泌正常者术后无特殊变化,无垂体功能低下发生。术后尿崩症18例,经垂体后叶素静脉维持或者口服双克/卡马西平后2周内均能成功撤药,尿量恢复正常,仅1例患者须出院后口服去氨加压素片;脑脊液漏13例,经卧床配合静脉应用抗生素后治愈,无颅内感染病例;术后鼻腔出血1例,经DSA检查为蝶腭动脉破裂出血,介入栓塞后出血停止。部分切除1例嘱术后放疗。全组无死亡病例。

3 讨 论

垂体腺瘤的手术治疗在于尽可能切除肿瘤,解除压迫症状,恢复垂体的内分泌功能。手术种类包括开颅手术切除和经蝶窦手术切除两种。具有创伤小、手术时间短、疗效满意的优点,符合目前微创手术的发展趋势。

经蝶垂体腺瘤的手术适应症[5]包括:①垂体微腺瘤;②垂体腺瘤向蝶窦侵犯;③视交叉前置型垂体腺瘤;④鞍内型垂体腺瘤;⑤垂体腺瘤向鞍上扩展,但不呈哑铃形,未向鞍旁侵袭,且影像学提示肿瘤质地松软;⑥直径小于5 cm的部分巨大垂体肿瘤,鞍上、鞍旁扩展形态尚可,未向两侧侵袭海绵窦;⑦高龄、体弱不能耐受开颅手术者;⑧蝶窦发育良好,口鼻腔无炎症。

术前必须行头颅MRI及蝶鞍CT扫描,必要时可行MRA检查。通过仔细阅片可以了解如下信息:①蝶窦的气化程度及其分型,蝶窦的分隔部位,鞍底的厚薄程度等。②肿瘤的质地。根据文献[6]报道,MRI的T2WI信号越高说明肿瘤含水量多,肿瘤质地越软,信号越低胶原蛋白大量沉积,肿瘤质地越坚韧。肿瘤质地坚韧者往往难以切除。③肿瘤的侵袭性,肿瘤向鞍底、硬膜、海绵窦、骨质等周围组织的侵犯给手术造成了很大的难度,而且术后容易复发。CT骨窗可以显示有无骨性破坏及程度,MRI可以显示肿瘤的大小、形态、生长方向和所累及的范围,MRA可以判断颈内动脉的位置、通畅程度及垂体腺瘤的关系。

术中鞍底位置的确定非常关键,良好的定位须注意:①沿鼻中隔、嗅裂向上、内探查蝶窦自然开口。分析鼻腔出血1例即为未完全确认蝶窦开口即切开鼻腔黏膜损伤蝶腭动脉。②咬开蝶窦前壁应以两侧蝶窦开口连线上缘为界限。③影像资料辨认蝶窦内的气化分腔和骨性分隔,分辨蝶鞍的前壁和下壁转折处,以转折处为中心打开鞍底骨质,注意严格在中线(必要时用C型臂X线定位)凿开鞍底,可见鞍底硬膜,防止偏前损伤前颅窝底筛板部,偏后损伤斜坡,两侧损失颈内动脉及海绵窦。暴露硬脑膜后应常规穿刺,以排除鞍区动脉瘤、囊肿及空蝶鞍[7-8]。打开硬膜后,可见肿瘤组织溢出,肿瘤的切除应遵循先中央、再两侧及后部、最后鞍上的原则,避免鞍膈过早塌陷,影响手术操作。肿瘤的切除应循序渐进,肿瘤的过快切除会造成蛛网膜下腔出血,鞍膈的快速塌陷会导致视神经及其营养血管的损伤,造成术后视力下降甚至失明。瘤腔的出血多采用压迫止血,尽量避免烧灼。肿瘤切除后瘤腔以吸收性明胶海绵填塞,若合并脑脊液瘘则须以自体脂肪组织行颅底重建。

[1]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:523.

[2]Jho H D,Alfieri A.Endoscopic endonasal pituitary surgery:evolution of surgical technique and equipment in 150 operations[J].Minim Invas Neurosurg,2001,44:1.

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[5]黎介寿.神经外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2004:138.

[6]王辉,袁贤瑞,姜维喜.MR评价垂体腺瘤质地及与其胶原含量的关系[J].中国神经精神疾病杂志,2006,32(2):125.

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