国产覆膜支架腔内隔绝术治疗DebakeyⅢ型主动脉夹层20例

林 杰,朱 莉,殷屹岗,阮中宝

(江苏省泰州市人民医院心内科,江苏泰州,225300)

DeBakeyⅢ型主动脉夹层是累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉夹层。急性期此类夹层传统开胸手术治疗创伤大,手术并发症率和死亡率高,以往多倾向于保守治疗。1994年Dake等[1]应用腔内隔绝术(EVGE)治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层(AD)获得成功,1998年上海长海医院在国内首先应用该技术治疗主动脉夹层,取得良好效果[2]。作者于2009年1月起应用国产覆膜支架行EVGE治疗DebakeyⅢ型AD现报道如下。

1 资料与方法

2009年1月—2012年1月住院的DebakeyⅢ型AD患者20例,诊断及分型均符合文献[3]标准,其中男 13例,女 7例,年龄 48～83岁,平均(59.2±12.5)岁。全部患者均有高血压病,其中18例以突发胸、腹部疼痛入院;发病至手术时间为2～5 d;术后住院时间7～14 d。术前均行多排螺旋CT血管造影(CTA)检查。

本组患者所用带膜支架移植物为:微创医疗器械(上海)有限公司Hercules支架。长度110～160 mm,直径30～40 mm,移植物置于外径22～24 F的释放系统内。

手术在DSA导管室进行,全身麻醉,术前控制血压,保留导尿。先行左侧上肢动脉穿刺(桡动脉16例,肱动脉 4例),置入 5 F鞘,沿泥鳅导丝送入带刻度5 F金标导管,经左锁骨下动脉至升主动脉,行升主动脉造影,初步了解夹层破口及与左锁骨下动脉的位置关系,左前斜至主动脉弓展开最大角度(平均约45°),选择一侧腹股沟作纵向切口,解剖股动脉(通常为右股总动脉),切开导入动脉,穿刺股动脉置入6 F鞘,肝素化(0.8 mg/kg)后,自鞘置入260 cm加硬导丝至升主动脉,沿导丝置入6 F猪尾造影导管,再次行升主动脉造影,测量夹层真腔最大直径,控制性降压至收缩压80～90 mmHg,选择相应尺寸覆膜支架,使支架近端固定于左锁骨下动脉开口远端,并封闭夹层破口,将内膜第1破口封闭,退出释放系统和导丝。自左上肢动脉鞘管送入 5 F猪尾造影导管,再次主动脉造影,观察夹层破口是否完全封闭,是否存在内漏,左锁骨下动脉是否通畅。如造影证实主动脉夹层已被完全隔绝,假腔不再显影,则退出导管,缝合导入动脉及切口。术后入监护病房,监测生命体征变化以及观察重要脏器和肢体供血情况。

2 结 果

除1例为2处破口外,其余19例均为单一夹层破裂口,2例距左锁骨下动脉开口小于15mm,18例≥15mm,平均距离为(23.7±7.6)mm,左锁骨下动脉开口处胸主动脉截面(或主动脉弓末端)直径平均为(28.4±4.2)mm。12例假腔累及腹主动脉,其中3累及肾动脉(其中1例肾功能不全),1例累及腹腔干,1例累及髂总动脉。

手术全部成功。手术时间110～150 min,失血量30～60 mL,未给予输血,造影剂用量平均110 mL。所有均为股动脉入路,其中18例为右股动脉入路。19例单一破口各植入支架1枚,1例在选取160 cm支架仍不能封闭第二破口,故于支架远段再接个短段带膜支架后修复。

围手术期发生相关并发症和处理如下:3例存在残余内漏,未特殊处理,3个月后复查2例自行闭合,1例内漏无扩大。2例破裂口位于临近左锁骨下动脉开口以远5～15 mm内,右椎基底动脉均发育良好,移植物近心端部分封闭左锁骨下动脉开口,术后无椎-基底动脉缺血症状,左侧桡动脉脉搏动减弱,但左上肢无明显缺血症状。1例出现腹股沟区血肿,经重新加压包扎及制动后好转。1例发生切口感染,经换药及延长抗生素使用时间后愈合良好,顺利拆线。11例发生主动脉腔内隔绝术后综合征,表现为一过性发热、C反应蛋白升高,红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降,均在小剂量使用肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后于1周内缓解。3例肾功能于术后3 d内一过性恶化,发生对比剂肾病,经水化治疗后肾功能逐步恢复。5例术后有轻到中度非特异性胸背部疼痛,使用非甾体消炎镇痛类药物后逐渐缓解。

患者均获随访,术后随访3～48月。主动脉CTA扫描显示血管内支架均未移位。存在残余内漏的3例中,2个月后复查2例自行闭合,1例内漏减轻,无明显症状。未发现支架后并发近段夹层者。

3 讨 论

AD是死亡率很高的主动脉疾病。高血压是主动脉夹层最常见的原因,占70%～90%。主动脉夹层传统的治疗方法主要有内科保守治疗和外科手术治疗[4]。传统的外科手术治疗是将病变血管切除,然后进行人工血管置换,但术后呼吸衰竭(51%)、肾功能衰竭(17%)、截瘫(7%～27%)等并发症发生率高,同时死亡率(13%～50%)也居高不下[5]。与外科治疗相比,腔内隔绝术具有显著的优点,不仅创伤小,并发症发生率低,而且成功率高。本组20例介入手术全部成功,患者恢复良好,无严重并发症发生。CTA随访显示:覆膜支架能有效地封闭破裂口,使主动脉真腔血流恢复,假腔内血栓形成并机化,达到了治疗目的。

术前严格掌握适应症,准确的影像学评价和选择合适血管支架直径、长度是手术成功的关键。CTA因快速、安全、无创、准确的特点可做术前评估的首选检查。本组患者在术前均行CTA检查,能精确判断主动脉夹层的裂口位置、数量、夹层累及的范围,并结合术中DSA检查,测量并确定移植物的大小。术前了解内膜破口位置、主动脉分支受累情况以及夹层累及范围和程度。明确内脏动脉的开口及真假腔供血,腔内修复的入路及股动脉内径。腔内隔绝术要求主动脉夹层有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物,隔绝的动脉段无重要的分支。

目前主动脉夹层的腔内隔绝术的适应证国际上尚无统一标准,但随着技术的进步、经验的积累,适应证在不断放宽。通常来说,只要裂口与左锁骨下动脉距离≥15 mm,支架可以固定,就可以考虑行腔内隔绝术治疗。Fanelli等[6]建议,动脉瘤颈较短,裂口距左锁骨下动脉开口<15 mm时,术前必须通过CTA或造影检查,明确主动脉弓上各分支动脉、椎动脉及基底动脉环的情况。如左颈总动脉与左锁骨下动脉间有足够距离,且右椎动脉通畅,Willis环完整,可直接封堵左锁骨下动脉,否则应行颈-颈动脉旁路术或颈-颈-锁骨下动脉旁路术以扩大锚定区。

手术入路一般选用股动脉。确定好内膜撕裂口的具体位置,准确测量瘤颈长度、确认真腔、熟练的送放技术是手术成功的关键。人造血管覆盖支架的内径应是参考血管内径的120%。一定要确保支架释放在真腔内,一般而言,真腔较小,血流快,显影浓;假腔较大,血流慢,显影淡;多角度透照对支架进行准确定位,确保支架完全覆盖破口,在释放支架时要降低血压以减少血流对支架的冲击。对于肾功能不全术中降低血压及使用造影剂可能会加重肾功能损害,因此要尽量减少造影剂用量。

EVGE的常见并发症为内漏[7],内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破裂。对于存在内漏的患者要严密随访,小的内漏大部分可自行闭合,如内漏持续存在,假腔不断扩大,可导致AD增大甚至破裂,则需行二次腔内修复术进行处理。内漏的处理是衡量腔内隔绝术技术水平最重要的标志,是引起各种术后并发症的最重要的原因。EVGE的另一并发症是截瘫,后果严重[8]。传统胸降主动脉重建术的一个典型并发症是术后截瘫,发生率约10%,腔内隔绝术具有同样的危险。汪忠镐等[9]认为远端不应超越第7胸椎,以防肋间动脉受压后导致截瘫。对于破口位于第7～9胸椎平面者,术中要求定位准确,支架选择宁短勿长,以免发生脊髓缺血情况。

本组患者使用了国产覆膜支架行EVGE术治疗DeBakeyⅢ型AD取得了良好的近期疗效。但其远期疗效还有待进一步临床观察。

[1]Dake M D,Miller D C,Semba C P,et al.T ransluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms[J].N Engl J Med,1994,331(26):1729.

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