34例急性上消化道穿孔保守治疗分析

壮建东

(江苏省常州市武进中医院,江苏常州,213161)

上消化道穿孔是普外科常见的急腹症之一,治疗方法有手术治疗和保守治疗。近年来,由于新的抑酸剂的使用,以及对腹部情况积极的观察,保守治疗越来越引起人们的重视,也容易为病人所接受。作者2007年7月—2009年7月以保守治疗的方法治疗上消化道穿孔34例,对其进行回顾性分析,现报道如下。

1 临床资料

本组34例,男31例,女3例,年龄17～81岁,平均40岁,发病时间1～13 h,10例有明确的胃或十二指肠球部的溃疡病史。1例男性,81岁,入院前有明确胃癌病史(病例报告证实)。6例发病前2～10 d上腹部隐痛不适感或饥饿性疼痛。6例空腹发病,其余为进食后不同时间发病。患者腹膜炎体征大部分局限在上腹部,其中12例局限在上腹及右下腹部,所有患者入院前均予立位腹部平片检查。24例发现膈下游离气体,入院后经复查腹部CT,腹部平片,均可发现膈下游离气体,腹部B超发现腹腔少量积液,白细胞总数、中心粒细胞有不同程度升高。

患者入院后取半坐卧位,禁食,持续胃肠减压,质子泵抑制剂应用,静滴韦迪40 mg,2次/d,直至肛门排气,恢复饮食后改口服,使用抗生素控制感染,补充液体,纠正水电解质和酸碱平衡失调,加强营养支持治疗,部分患者中药灌肠等保守措施,促进肠道功能恢复,并密切观察腹痛及腹部体征变化及胃肠减压、引流管通畅程度。若保守治疗不佳,腹痛加重,腹膜炎扩散,体温逐渐升高,可转手术治疗。

2 结 果

经非手术治疗,腹痛逐渐好转,腹膜炎体征消失,除1例胃癌穿孔,因高龄拒绝手术治疗,经非手术治疗好转出院。1例并发膈下感染,经中西医结合治疗痊愈。其余均治愈出院,1月后行胃镜检查,发现十二指肠球部溃疡22例,胃窦部溃疡11例。

3 讨 论

上消化道穿孔是胃十二指肠消化性溃疡常见的并发症,是普外科常见疾病。过去常是溃疡病手术治疗的适应症之一,近几年治疗溃疡病的新药不断问世,溃疡治愈率 90%以上,复发率从80%下降至20%[1],针对消化性溃疡的手术治疗逐渐减少,溃疡穿孔的手术已从行胃大部切除向单纯修补演变。手术目的是促进穿孔愈合,中止胃肠内容物持续渗漏对机体造成损害[2-3]。以往术中发现,70%以上溃疡穿孔直径小于0.5 cm[4],而且部分穿孔已闭合。渗漏停止,腹腔污染较轻,这部分病人经非手术治疗达到同样治疗的效果,并且可减少手术并发症,后遗症。纵观本组病例,最年轻者17周岁,这可能与工作、学习压力较大,以及不良生活作息习惯因素有关。

上消化道穿孔时,消化液漏入腹腔,短时间内引起化学性腹膜炎,进而合并细菌感染而继发细菌性腹膜炎[5-7]。治疗过程中保持胃肠减压通畅是关键,可有效阻断胃内容物持续漏入腹腔,促进腹膜炎局限,应尽量选择大号鼻胃管,且可增加引流管端侧侧孔。即使在进食患者胃内较大颗粒的食糜也能引出,同时应用质子泵抑制剂,韦迪40 mg,2次/d,静脉滴注,联合应用抗生素,纠正酸中毒,防止低钾等措施,结合中医中药治疗。作者采用大承气汤:玄明粉10 g,生大黄12 g,枳实12 g,厚朴24 g(颗粒剂),化水100 mL,保留灌肠1天1次。大承气汤起到抗菌消炎,活血止痛,退热,保护胃肠黏膜[8]。恢复促进肠蠕动功能,促进早日肛门排气,可起到较好效果。本组6例,在治疗过程中,出现明显的腹胀,其中1例伴膈下感染,在排除低钾因素后,经上述处理,恢复良好,效果明显。消化道穿孔以溃疡穿孔多见,但也不能排除胃癌穿孔可能。本组1例胃癌穿孔因高龄而拒绝手术,因而保守治疗好转,自动出院。所以患者痊愈后应常规行胃镜检查,排除胃癌并观察溃疡愈合情况。若治疗过程中腹膜炎加重,体温升高,腹部B超示腹腔渗出增多,可中转手术。

对于上消化道穿孔,在严格掌握适应症前提下采取非手术治疗能取得比较满意的效果[9]。并且应进一步采取正规抗溃疡药物治疗,非手术治疗相对于急诊行彻底性手术治疗风险小,能减少胃大部切除术后近、远期并发症,减少了患者的治疗费用,且乐意被患者接受,是对溃疡穿孔病的一种较为妥善的治疗选择。

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