基层医院开展原发性肝癌外科治疗105例分析

樊书荣,张建淮

(1.江苏省淮安市涟水县人民医院普外科,江苏涟水,223400;2.南京医科大学附属淮安市第一人民医院普外科,江苏淮安,223001)

原发性肝癌(PHC)是最常见的恶性肿瘤之一,肝切除手术仍是其主要的治疗方法。本院1995年3月—2012年5月收治105例原发性肝癌患者,其中选择性收治的原发性肝癌101例,急诊肝癌破裂大出血4例,均给予手术治疗,取得了良好效果,现报道如下。

1 临床资料

本组105例原发性肝癌患者均进行了手术治疗,其中男 91例,女 14例,年龄 21～66岁,平均(45±2.8)岁。HBsAg阳性患者86例(81.9%),AFP阳性75例(71.4%)。所有患者均经病理细胞学确诊。患者术前Child肝功能分级:A级98例(93.3%),B级 7例(6.6%)。肿瘤位置:右前叶29例(27.6%),右后叶31例(29.5%),右前后叶12例(11.4%),左外叶14例(13.3%),左内叶10例(9.5%),左右叶8例(7.6%)。术中见有肝硬化70例(66.7%),其中轻度26例(24.7%),重度2例(1.9%)。病理类型:肝细胞性肝癌103例(98.0%)、胆管细胞癌2例(1.9%)。原发性肝癌患者伴冠心病2例、糖尿病4例、高血压3例、慢性支气管炎2例。

术前肿瘤可切除性的判断主要依据病人的一般情况,包括心、肺、肾功能以及有无糖尿病、肝脏储备功能及肿块的局部情况等。对于存在明显黄疸或大量腹水等恶病质表现的病人,肝切除术属绝对禁忌。肿块的局部情况主要通过超声、CT等影像检查以明确诊断,重点了解肿块的数目、大小及与大血管的关系等。行左半肝切除32例,肝部分切除53例,右半肝切除17例,单纯肝动脉结扎3例。采取全肝血流阻断技术手法阻断肝门89例(84.8%),使术中的出血得到有效的控制。其方法是用一根乳胶管绕十二指肠韧带2圈后扎紧,使肝脏处于缺血状态。每次阻断15～30 min,1次不能完成切除则放开5 min,后再阻断。本组大多阻断至1～2次,最多4次,阻断时间最短12 min,最长25 min。出血量得到很好的控制,多在1000 mL以下,大于 1800 mL仅有2例。

2 结 果

本组肝癌总手术切除率达97.1%(103/105),肝癌不规则性切除率50.5%(53/105),肿瘤直径3～11 cm,其中<5 cm 33例,5～8 cm 65例,平均 6.2 cm。全肝血流阻断手术89例,占84.8%。术出血多在200～1000 mL,占83.8%,手术后发生并发症8例,占7.6%,其中术后出现腹腔出血6例,经输血、止血等保守治疗后治愈,胆瘘 2例,经腹腔引流治愈。死亡 1例,死于DIC;术后住院死亡1例,死于多器官功能衰竭,死亡率2.0%(2/105);临床治愈率59.0%(62/105)。

3 讨 论

据卫生部统计,我国肝癌年病死率为20.40/10万。其中,城市人群中肝癌年病死率为19.98/10万,农村为23.59/10万,分别占恶性肿瘤致死原因的第2位和第1位。目前,手术切除仍是治疗肝癌的首选和最有效的方法[1]。

从目前肝癌患者的发病及就诊情况来看,我国肝癌的发病率仍以沿海地带为最高,由于经济发展及人口流动等因素内地和城市的发病例数也逐年增加,大部分患者都集中在大型医院诊治,但亦有相当一部分农村肝癌患者受经济条件影响而到基层医院就诊,这种情况要求基层医院发展肝脏外科技术来满足低收入患者需要,同时还能为那些急诊外伤性肝破裂大出血来不及转诊患者的手术抢救提供技术保障,因此基层医院开展肝癌外科治疗亦时有报道[2]。

基层医院开展肝癌外科治疗必须具备一定的条件,专科医师要经过专业培训使其业务技术水平达到要求。因为近年来肝癌外科不仅注重外科技巧方面的改进和发展,肝脏储备功能、肿瘤可切除性的精确评估,肿瘤生物学对外科治疗的影响,肿瘤复发转移的干预等方面也成为外科领域的研究热点[3],同时医疗环境的因素使得患者及手术安全要求越来越高;基层医院重点是把握肝癌外科成熟技术的应用于推广,并寻求上级医院及肝癌专家的支持帮扶。为了保证手术安全所诊治的病例必须经过筛选,本组择期手术病例全部经过筛选,对肝癌的可切除性要有准确的估计和把握,精细的影像学检查及反复的超声回看是把握能否切除的关键。基层医院肝外科应选择患者全身情况较好,肝功能Child.Pugh分级A、B级,肝癌病灶离肝门较远容易手术切除的病例;对大出血等并发症处理有相当的经验[4]。对全肝血流阻断时间的把握要与患者实际的肝功能状况及术中实际出血情况结合起来综合评估决定。

本组病例对于有明显肝硬化患者肝门血运阻断均在15 min之内,必要时重复使用,术中出血得到了有效控制。肝癌患者多伴有不同程度的肝硬化和肝功能的损害[5],对于PHC合并严重肝硬化患者,多伴有食管及胃底静脉曲张以及脾功能亢进,导致白细胞及血小板减少,其肝脏的功能本身处于失代偿的边缘,肝细胞再生能力差,对缺血低氧均十分敏感,手术创伤出血,可导致肝脏血流减少。肝门血运阻断及术后应激反应等因素极易导致肝功能衰竭、消化道大出血等严重并发症,因此对手术耐受情况包括肿瘤分期及其切除范围、肝脏储备功能和门静脉高压症充分而准确的估计是临床处理PHC严重肝硬化决策的第一步。肝脏的Child-Pugh分级和ICG潴留率是目前认为与PHC合并肝硬化死亡率密切相关的指标[6]。因此,术前进行认真的保肝及肝功能储备治疗,使患者的肝功能达到Child-Pugh分级A、B级再考虑手术,这也是手术成功及减少术后并发症的关键之一。肝部分切除术由于尽可能多地保留肝组织,对伴有肝硬化切除要正确掌握肝切除量有利于患者术后恢复和减少并发症的发生[7]。

基层医院在开展肝癌外科治疗时除必须遵守肝癌手术基本原则外,还应重视对肝硬化及特殊风险的人群进行早期筛查,鉴于我国80%的肝癌患者有肝硬化,慢性HBV携带者发生肝癌的危险性是非携带者的100倍[8]。有资料[9]表明,小肝癌患者术后10年生存率几乎是大肝癌患者的2倍,术后长期生存(>10年)的患者中约60%是小肝癌患者,可见早期发现、早期治疗是提高肝癌疗效的关键性因素。

[1]陈孝平,陈义发.加强肝癌外科治疗的临床标准化研究,提高病人术后生存率[J].腹部外科,2008,21(5):260.

[2]叶绍光,许国平,刘金炎,等.基层医院肝切除治疗原发性肝癌35例分析[J].岭南现代临床外科,2006,6(1):31.

[3]樊嘉.肝癌外科治疗的进展[J].实用医院临床杂志,2011,8(1):16.

[4]吴孟超,程树群.原发性肝癌外科治疗中应注意的问题[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(3):131.

[5]侯洪志,刘志远,房克敬.肝切除治疗肝癌31例体会[J].肝胆外科杂志,2011,19(4):284.

[6]唐银河,单云峰,余正平,等.原发性肝癌合并重度肝硬化的外科治疗[J].肝胆胰外科杂志,2009,21(3):201.

[7]房克敬.150例原发性肝癌手术治疗的临床分析[J].肝胆外科杂志,2009,17(2):105.

[8]Llovet J M,Burroughs A,Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J].Lancet,2003,362(9399):1907.

[9]樊嘉,周俭,吴志全,等.原发性肝癌的外科治疗:20年7566例的临床经验[J].中华消化外科杂志,2009,8(2):99.