老年人群心肺复苏的预后及相关因素

周苏明

每年全球有超过百万人发生心跳骤停，尽管心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技术日益普及，也成功地挽救了许多患者的生命，但CPR的总体预后仍然较差，在急诊室行CPR患者的存活出院率约为15%～20%，而在院外行CPR患者的存活出院率＜5%。对老年人来说，CPR后的存活率显著低于其他年龄段人群，且影响预后的因素较多，现讨论如下。

1 年龄与性别

较多的资料显示，老年人CPR的预后较差，年龄的增加与预后呈负相关。不同年龄段老人的复苏成功率分别为：60～69岁为8.1%，70～79岁为7.1%，≥80岁为3.3%;另有研究显示，＜80岁、≥80岁和≥90岁人群CPR后的存活出院率分别为19.4%、9.4%和4.4%。

有人认为年龄并不是影响老年人CPR预后的主要原因，诱发心跳骤停的心律失常类型对存活率影响大，如室性心动过速(室速)/心室颤动(室颤)预后较好。但进一步的调查显示，即使在室速/室颤诱发的心跳骤停患者中，存活率仍然随着年龄的增加而降低。

有限的资料显示，性别与老年人CPR的预后无关。

2 机体储备功能

随着年龄增长，机体的储备功能下降，并常存在一些基础疾病。心跳骤停前有心衰病史的老人占42%，而中年人仅为18%，导致老年患者对CPR的有效性下降，显著影响CPR的预后。与老年人相比，中年成人具有较好的生理储备，能够耐受较长时间的CPR并能经受住复苏后并发症，因此存活率高于老年人。

3 心电节律

调查发现，在心源性心跳骤停中，由室速或室颤诱发的心跳骤停的复苏成功率高于其他原因导致的心跳骤停。

文献报道CPR时有心电节律的患者存活出院率仅为3.8%，而其中大多数是室性心律失常，在具有室颤的心跳骤停患者中，24%的老年患者及30%较年轻的患者存活出院。较多类似的报道支持室速/室颤是老年人CPR存活率的重要影响因素，其存活率高于心搏停止、心动过缓或无脉性电活动。

4 罹患的疾病

Johnson等对552例接受CPR的患者调查显示，存活出院率为14.9%，但罹患脓毒症、肿瘤、胃肠道出血的患者存活出院率为0。较多的资料均支持患有肿瘤、卒中、脓毒症、肺炎、心衰、肾衰或胃肠道出血的患者CPR的存活率很低，甚至接近于0，可能是这些疾病使CPR无效。

5 院前急救体系与现场复苏

有研究发现，院前急救体系或急诊医疗服务体系(EMS)的可获得性不是增加老年人CPR存活率的重要因素。

对老年患者存活者与非存活者的比较发现，有目击者和复苏的时间是存活率的预测因素。有目击者的心跳骤停是院外心跳骤停预后的独立影响因素;而复苏时间较短则有较多的生存机会。老年CPR存活者其复苏时间＜20 min。如心跳骤停后无复苏时间＞5 min，其存活率低于无复苏时间≤5 min者。

6 心跳骤停发生的地点

老年人群院外心跳骤停的存活出院率(0.8%)显著低于院内心跳骤停者(6.5%)，而且存活者发生心跳骤停时都有目击者。老年人院外CPR的存活率随增龄而下降。

对于院内CPR的预后，不同地区、不同研究的结果不尽相同。

与社区老人相比，居住在护理院的老人其CPR后的预后较差。Applebaum等调查了117例在护理院发生心跳骤停并接受CPR的老人及580位在社区心跳骤停并接受CPR的老人，两者的存活出院率有较大差别(2%比11%)。作者认为，居住在护理院的老人身体更虚弱，较少受益于CPR。其他的一些研究也得到类似的结果。总的来说，护理院老人的CPR存活率较低，在2%～5%，且大多数存活者遗留有功能和认知障碍及并发症。诱因为室颤及有目击者的心跳骤停CPR存活率较高。

7 复苏后脏器功能

一部分CPR后存活的患者尤其是老年人会遗留某些并发症，如认知和器官功能障碍，有的患者长期或永久性昏迷。心跳骤停后综合征包括：心跳骤停后脑损伤;心跳骤停后心肌功能障碍;全身性缺血再灌注反应;机体功能持续恶化。CPR后早期存活的患者如果有意识障碍或脏器功能损害，其最终存活机会显著低于无上述损害者。尽管诱发因素为室性心律失常的心跳骤停患者和心跳骤停后数分钟就接受CPR的患者存活率较高，但以年龄配比的话，老年患者的存活率仍低于对照组，且老年存活者的机体和情感生活质量评分较低。因此，老年人脏器功能减退，CPR后容易出现器官功能障碍，这不但使生活质量明显降低，也影响远期预后。

8 伦理

患者本人和家属的意愿也会对心跳骤停的最终结局产生一定的影响。通常情况下，患者家属会要求医务人员对心跳骤停的老人实施CPR，尤其是在不知道患者本人事先立有“不施行复苏”遗嘱的情况下。一些老人有“不施行复苏”的意愿。Adams和Snedden对100位住院老人的调查显示，即使在81%的人相信复苏成功率＞50%的情况下，仍有44%的老人签署“不施行CPR”的协议。Murphy等对退休社区老人进行问询调查发现，41%老人表示如果发生心跳骤停愿意实施CPR;但当得知仅有10%～17%的存活率时，只有22%的老人愿意实施CPR;在被告知有慢性病存在的情况下复苏成功率为0～5%时，只有5%的老人愿意实施CPR。

综上所述，老年人CPR的预后较差，且受多种因素影响，机体储备功能、基础疾病、复苏后器官功能障碍会降低存活率;室性心律失常诱发的心跳骤停复苏成功率较高;EMS的可获得性不是增加老年人CPR存活率的重要因素，但有目击者和CPR时间较短者存活率较高;院外心跳骤停的存活出院率显著低于院内心跳骤停，发生于老年护理院的心跳骤停存活率低于社区;伦理因素对预后有一定的影响。