全髋关节置换术后感染的早期诊断及保守治疗

常红星 朱兵 吴军 高维涛 朱和玉

全髋关节置换(THA)能够有效地改善髋关节功能，目前已经成为股骨头坏死、老年股骨颈骨折的标准治疗方法。然而，假体周围关节感染(PJI)是THA最严重致命的并发症，一旦发生常常给患者造成灾难性后果，往往造成手术的失败，带来巨大的经济损失。随着围手术期各项预防措施的实行，PJI的发生率已明显降低。目前THA术后PJI的发生率约为0.3%～2.22%［1-2］。其中早期感染(发生于术后1月内)约占1/3左右［3］，此类感染经积极治疗大部分可保留人工关节，避免进行翻修，从而减少医疗支出，获得良好的社会效益。因此在围手术期对具有高危因素的病人进行针对性的观察和治疗，可以达到早发现、早治疗的目的，取得良好的效果。自2006年1月至2011年3月，我院共行THA516例，发生早期感染2例，经全身及局部治疗后治愈，取得良好的效果。现将治疗情况进行分析，以期对指导临床有所裨益。

1 临床资料

病例1：男，65岁，术前诊断：双侧激素性股骨头坏死Ⅳ期，2型糖尿病。术前化验：白细胞为7.8×109/L，中性粒细胞占53.5%，红细胞沉降率(ESR)为24 mm/第1小时，C-反应蛋白(CRP)为4.7 mg/L，使用胰岛素将血糖控制在7～9 mmol/L，一期行双侧人工THA(LINK公司)。因患者有糖尿病，双侧置换手术时间长，均为PJI的高危因素，术中预防性应用2次头孢预防感染，术后连续使用5 d。1周后出现低热，右髋(后手术侧)疼痛，化验ESR、CRP从术后4 d时的52 mm/h、67 mg/L分别增高为76 mm/h、127 mg/L，血糖逐渐升高，胰岛素控制困难，最高达13 mmol/L，多次复查白细胞正常。10 d后伤口出现血性积液渗出，考虑伤口感染，遂予万古霉素1.0 g+磷霉素4.0 g静脉滴注抗感染治疗，伤口穿刺液行细菌培养结果为鲍曼不动杆菌，对阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢曲松、亚胺培南、青霉素等多种常用广谱抗菌素均耐药，仅对万古霉素敏感，继续抗感染治疗并于术后12 d行伤口清创，术中见股外侧肌浅层大量血性积液，并与关节腔相通，未见脓性分泌物，人工关节表面未见侵蚀，彻底清创结合高压脉冲冲洗创面后一期缝合并放置引流，引流拔出时引流液细菌培养阴性。术中培养为阴沟肠杆菌，对万古霉素敏感，继续静脉滴注万古霉素1.0 g+磷霉素4.0 g共4周，然后口服利福平0.45 g，每日1次，治疗2月。治疗后血糖、ESR、CRP均迅速下降，1周后血糖控制良好，2周后，CRP降至正常，术后8周ESR接近正常。术后3月、6月、1年、2年随访X线未见假体周围有异常变化。关节功能良好，Harris评分90分。

病例2：男性24岁，术前因股骨颈骨折曾行3次切开复位内固定、植骨术，诊断：股骨颈陈旧骨折空心钉内固定术后不愈合、股骨头缺血性坏死。X线示股骨颈吸收，股骨头囊性变、部分塌陷，空心钉松动。髋外侧手术瘢痕明显，周围皮肤较硬、无弹性。术前化验：白细胞为5.7×109/L，中性粒细胞为52.2%，ESR为8 mm/第1小时，CRP为5.2 mg/L。术中见髋外侧瘢痕范围大并与大粗隆粘连，臀中肌瘢痕化，无弹性，关节及钉孔内有增生的纤维肉芽组织包裹空心钉，关节液清亮。彻底清除关节及钉孔内纤维肉芽，高压脉冲冲洗创面，植入Zimmer人工全髋关节。术中取材行普通培养无细菌生长，术后病理示：增生的滑膜及纤维结缔组织，局部见淋巴、浆细胞为主的炎细胞浸润及炎性肉芽组织。术中预防性使用氟罗沙星0.4 g静脉滴注1次，因病理提示炎性肉芽组织，抗感染治疗连续使用7 d。术后化验白细胞正常，术后3 d ESR为37 mm/h、CRP为32 mg/L，10 d时ESR为45 mm/h，CRP为41 mg/L。2周后发现伤口愈合不良，肿胀渗液，抽出淡红色透明液体100 ml，立即予盐酸万古霉素1.0 g+磷霉素4.0 g静脉滴注治疗，并行下肢皮牵引。细菌培养结果为人葡萄球菌，药敏显示对利福平、四环素、万古霉素敏感。抗感染治疗3周后，ESR、CRP恢复正常。静脉滴注抗感染4周后改口服利福平0.45 g，治疗2月。伤口愈合好，症状未复发。术后3月、6月、1年复查ESR、CRP正常，X线未见假体周围有异常变化。Harris评分92分。

2 讨论

PJI是THA后的最严重的并发症之一，长期抗感染及多次手术将极大地增加患者经济负担并影响关节功能。通过预防性抗生素和超净手术室的使用，严格的病例选择，以及外科手术、器械水平的提高，THR术后感染率显著降低。大量的研究发现THR术后感染的高危因素包括类风湿关节炎、糖尿病、手术时间过长、受累关节有手术史等［1-3］，Cierny和DiPasquale将缺氧、免疫力缺陷等全身情况以及肢体动静脉炎、广泛瘢痕等情况均列为危险因素指标［4］。根据术前高危因素的分析筛选，在围手术期有针对性地观察病情变化，监测感染指标的升降，可以达到早期发现感染的目的。

目前PJI早期诊断较为困难，临床常见病例均为感染晚期病例，其原因是因为感染早期临床症状和影像学检查均无特异性表现，白细胞往往不高，仅能依靠CRP及ESR检查结果。有报道CRP升高诊断感染的敏感性为96%，特异性为92%，阳性预测值为74%，阴性预测值为99%［5］。但关节置换术后血沉及CRP均常规升高，CRP和ESR分别在术后3 d、7 d达到峰值开始下降［6］，单次化验无法确定感染。因此对具有感染高危因素的患者在术后多次复查CRP与ESR，观察其变化趋势，当CRP与ESR出现异常升高后，综合临床症状和伤口情况，积极进行穿刺活检和细菌培养来进一步确诊。然而，并非每次感染均可获得阳性细菌培养结果［3］。因此，我们认为，在ESR、CRP、细菌培养的同时，要综合观察其他临床表现，如体温、血糖、功能、疼痛、切口变化，是获得PJI早期诊断的关键。

PJI治疗的关键就是在早期积极治疗控制感染。当怀疑有PJI发生时，就应该积极地抗感染治疗。有人认为出现症状2周内开始治疗基本能够保存假体，而病程＞1月就可认为感染细菌已侵及假体并形成细菌生物膜［7］，产生一个免疫抑制区［8］，这时已失去保存假体的最佳治疗时机，多数只能进行一期或二期的关节翻修。Barberán等［9］报道对出现症状时间＜1月的病人进行清创和抗生素治疗，83.4%取得成功，症状持续6月的治疗失败率为69.2%［9］。本组2例均在怀疑感染时就开始采用万古霉素+磷霉素的经验性抗感染治疗，病情稳定后继续口服利福平取得了良好的效果。其原因有二：一是目前PJI病例中革兰氏染色阳性球菌比例可达70%［3］，在细菌培养结果未明确前开始经验用药有利于早期控制感染;二是万古霉素与磷霉素联合应用对革兰阳性球菌的抗菌作用能够显著提高，药效呈现出协同或相加作用［10］，而且磷霉素对革兰阴性菌有较好的抗菌效果，并且与其他抗菌素无交叉耐药，目前耐药菌株也较少。因此在高度怀疑感染、但细菌学证据尚不明确时，使用万古霉素+磷霉素联合治疗是一个安全有效的治疗方案。

随着我国社会老龄化的发展，老年关节置换患者逐年增加，而老年人发生PJI后能否耐受两期的关节翻修也是一个问题。因此在术后进行监测，早期发现感染后通过较保守的治疗方法控制感染，避免多次手术创伤，具有较重要的临床意义。

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