我国新型农村合作医疗制度政策效果研究综述

杨志武，宁满秀

（1.东北农业大学 经济管理学院，黑龙江 哈尔滨 150030；2.福州大学 公共管理学院，福建 福州 350108）

农民收入的增长与福利状况的改善是构建我国社会主义和谐社会的关键和难点，而农民的不良健康状况已成为导致农村贫困的最主要的因素之一，我国政府一直致力于建立和完善农村医疗保险制度，并通过直接对医疗保险注资以补贴农户医疗消费。自2003年以来，新农合试点工作全面铺开，截至2010年，新农合参合人数为8.35亿人，覆盖面达到95%（中国卫生部，2011）。我国新农合制度已基本实现“高参与、广覆盖”的目标，而如何维持这一较高的参与率和覆盖面，实现新农合制度的可持续发展，关键在于新农合制度给农民带来的真正收益到底有多少，即在多大程度上真正减轻了农民的就医负担，这也是未来几年我国新农合制度发展的根本目标所在。

为了提高政策和公共支出的效率，有必要从供给诱导需求的角度重新评价我国新农合制度的政策效果。为了实现这一研究目标，需要对已有的相关新农合制度的研究成果进行梳理，在此基础上建立一个供给者诱导需求的理论框架，从我国目前的政策实际出发，在新农合制度框架下对供给者诱导需求的行为及其产生的可能原因进行经济学分析和解释，并通过实证研究探讨这些因素对农户医疗服务利用、医疗负担的影响与影响程度。

一、新型农村合作医疗制度效果及可持续发展研究

随着新农合制度试点工作的不断深入，学术界及相关决策部门对新农合制度的认识已经逐步深入，国内对新农合制度效果及可持续发展的探讨也非常多。

对新农合的研究主要集中在农户参合行为和参合意愿及其影响因素的研究（张兵、王翌秋，2005；方黎明、顾昕，2006；顾海、唐艳，2006；陈玉萍等，2010；宁满秀等，2010）［1-5］、新农合的公平性和收入分配问题研究（朱玲，2010；谭晓婷、钟甫宁，2010）［6-7］、基金筹资问题研究（陈鸣声，2010）［8］。

在新农合的福利效果评价方面，其中作为新农合最初始的目的——减轻农民医疗负担是目前学界研究的热点。孟德锋、张兵、王翌秋（2009）研究表明，新型合作医疗对农民就诊自付费用的负向影响，说明现有的补偿模式在降低农民就诊自付费用上可能起到了一定作用［9］；与此相反，大量学者对新农合降低农户就医负担的效果进行了实证分析，研究结论一致认为［10-13］：新农合制度并没有显著降低农户的就医负担，新农合制度对减轻医疗负担和灾难性医疗支出的作用十分有限，没有从根本上解决农民“看病贵”、“看病难”的问题（Wagstaff et al.，2005，2007；陈在余、蒯旭光；2007；封进、李珍珍，2009；宫习飞等，2009）［10-14］。产生这种结果的原因，主要有两种观点进行解释：一种观点认为，目前我国新农合制度的筹资水平、补偿能力和报销比例比较低，为了保证基金的收支平衡，控制风险，就必然要缩小补偿范围和降低补偿比例，从而降低农户的受益水平（Wagstaff et al，2007）［11］；另一种观点认为，我国新农合的制度安排和设计不能有效地控制医院和医生行为，从而导致了医疗供给者诱导需求的现象和问题，新农合的补偿水平不足以抵消医疗费用上涨的影响（李玲、崔玄等，2010）［15］。

新农合政策增加了农民对医疗服务的利用，但对自付费用没有影响，甚至导致医疗费用支出明显上涨（Wagstaff et.al。，2007；封进、李珍珍，2009）［11，13］。日益上涨的医疗费用可能减少甚至消除合作医疗补偿的作用，出现农民报销医疗费后医疗负担未减轻甚至加重的情况（王翠玲，2007）［16］，农民参合意愿下降，从而影响新农合制度的可持续发展。朱俊生（2009）［17］认为，导致我国新农合政策效果不明显的主要原因在于现行的制度设计不能有效地控制医疗服务供给方的道德风险；尤其是，按服务项目付费制度对医疗服务的过量提供缺乏控制力，医生利用自己的信息优势，诱导不必要的医疗需求，医院甚至利用“挂床”的方式套取医保资金。供给方的道德风险容易导致医疗费用的急剧膨胀，造成医疗资源配置的严重浪费和无效率。

二、医疗服务中供给者诱导需求（SID）研究

医疗服务提供者能否诱导病人的需求，即医疗服务市场中是否存在供给者诱导需求的现象，是过去40年健康经济学文献中争论最多的议题。国外文献表明，供给者诱导需求形成四个主要模式，分别解释供给如何诱导需求的机制，这些机制分别为价格刚性（Price Rigidities）、目标收入（Target Income）、负效用模型（Disutility of Discretion model）以及利润最大化（Profit-Maximizing model）模型等。

价格刚性模型说明，当医疗服务价格不受需求与供给影响时，当医生供给过剩后，部分医生将无法提供医疗服务，此时，医生产生诱导需求的动机（Feldstein，2003）［18］；价格刚性模型只能解释医生诱导需求的“动机”，但并无法解释医生诱导需求的“程度”，也就是该模型并未告诉我们医生将如何决定最适的诱导需求程度。理论上，诱导需求的能力取决于给医生的诱导行为造成机会的代理人职权。但是，运用这种力量的动机和程度取决于额外收入的相关收益和额外诱导行为的成本。除了直接成本以外，还包括劝说病人的时间成本和名誉损失带来的成本。

目标收入模型则假设医生有一个想要达到的目标收入。当外在环境变化时，医生可用其信息上的优势来诱导病人的需求，或透过市场上的垄断力量直接提高价格，以维持其目标收入水平。尽管目标收入模型可说明医生诱导需求的动机与诱导需求的程度，但是仍存在着许多争议，这些争议的问题包括：（1）医生如何设定目标收入？（2）医生为何不追求最大利润，而是追求目标收入？（3）如果医生有维持目标收入的能力，则医生不需担心任何执业成本上升，因为医生可以藉由提高价格来抵消成本上升的问题，但实证的结果显示并非如此（Folland et al。，1997）［19］。

负效用假说（Evans，1974）［20］则提出医生的收入、工作负荷与诱导成本是决定医生诱导最适需求的因素，根据这一理论，医生们偏好于不诱导需求，随着诱导行为的增多边际不愉快感也增强，只有当这种不愉快感被获得的收入所抵消时才存在诱导。模型虽解决了诱导需求及收入的内生性（endogeneity）问题，但对医生可近性（physician availability）增加对诱导需求的影响之预测，却有些模糊不清（Folland，et al。，1997）［19］。

利润最大化假说（Folland，Goodman and Stano，2001）［21］认为，医疗供给者可以借着不完全信息与诱导需求的能力，去诱导消费者购买更多的服务以增加自身利益；然而这些行为同时也增加了成本，直到边际成本等于边际利益时，新的均衡价格与数量因此确定。医生在期望收入增加的同时，必须考虑名声损失与时间成本。

实际上，消费者并不像通常假设的那样无知，伦理和职业的种种顾虑约束了医生的行为，各种委托人和代理人之间的契约已经被创造出来以限制医生们的信息优势，这包含传统医患关系以及由第三方付款人和管理保健合同引入的其他制度安排等对医生行为的各种约束，其目的在于增加不完善代理的成本，从而降低供给者诱导需求的程度。

尽管国内关于供给者诱导需求的研究比较滞后，但仍有相关学者从理论上阐述了新农合制度付费方式改革的必要性（徐波等，2010）［22］，现有的案例表明，按病种付费方式可以在一定程度上控制医疗费用的不合理增长，也可以起到规范医疗机构行为的作用（陈瑶等，2007；罗奎等，2008；李婷婷等，2010）［23-25］。有学者认为要控制我国医疗费用的快速增长，必须从支付制度改革、控制供给方诱导需求行为着手（周习，2007；薛胜昔，2008）［26-27］。但是仍然缺乏比较全面、系统的理论阐述和深入的实证研究。对此，本课题尝试从供给者诱导需求的角度考察我国新农合制度的福利效果，并据此提出新农合制度可持续发展可能的公共政策选择。

国外关于供给者诱导需求（SID）的研究，自20世纪60年代以来一直蓬勃发展，研究者们不断尝试改善研究方法，使得SID研究更加完善和深入。

大量学者从医疗信息不对称（Asymmetric information）与代理人关系（Agent relationships）来阐述供给诱导需求，前者指医疗供给者与病患二者对医疗信息了解程度的不同，后者表示医生是扮演提供病患接受何种医疗处置的角色（Phelps，1992；Pauly，1999； Stanterre and Neun，2000；Folland，Goodman and Stano，2001；Feldstein，2003）［18，21，28-30］。由于医疗市场的这种特性，使医生有机会因自身的利益而提供不适当的信息给予病患，使其接受额外的医疗服务。然而，有部分学者认为医生并非无由来的诱导需求，除非当医生收入受到威胁或收入减少，才会使得医生有动机去诱导病患额外的需求（Pauly，1999；Stanterre and Neun，2000；Feldstein，2003）［18，29-30］

部分研究者直接通过观察医疗服务供给与需求之间的关系来证明供给者诱导需求假说（Roemer，1961；Fuchs，1978； Rossiter andWilensky， 1983； Cromwell and Mitchell，1986；Escarce，1992；Grytten，Holst and Laake，1990）［31-36］，结果发现供给与需求之间呈现正相关关系，但很难断定新增加的需求是由诱导而产生，还是由可近效应造成，又或者并非全部的医生都会有诱导行为，还有可能是因医生特性或是科别而使得医生密度与病患医疗利用率之间具有正相关关系。譬如，医生供给增加导致等待时间减少、医生选择性增加及医疗质量提高等因素增加了医疗资源的利用量，这种情况被称为医疗服务的可近性（Availability effect）增加。Carlsen and Grytten（1995）［37］将医疗资源区域划分为缺乏与充足区域，用以探讨在不同医疗资源层级与诱导需求及可近性效果之间的关系，研究结果显示：在医疗资源缺乏的地区，民众对医疗需求并未满足，因此，医疗需求随着医疗供给增加而增加，称为可近性效果；另一方面，在医疗资源充足的地区，医疗需求随着医疗供给增加而增加，则需进一步验证是否有医生诱导需求的情形存在。值得关注的是，Rossiter and Wilensky（1983）［33］的研究区别了由患者发起的出诊（Patient-initiated visits）和由医生发起的就诊（Physician-initiated visits），前者可能并非出于医生的控制，作者试图通过观测由医生发起的就诊和代表医生个人利益的变量之间的关系来确定供给诱导需求的程度。尤其是，如果供给诱导需求存在，且在其它条件固定不变，医生可得性的增加预期将增加由医生发起的就诊，但不会影响由患者发起的就诊。实证结果支持上述假设，但诱发需求的弹性很小（小于0.1）。

另外，利用医生供给对医生行为的影响来探讨供给诱导需求是否存在的研究，其结果可能受该研究地区医生人口比多寡与支付方式的影响而使研究结果有所不同（Sørensen and Grytten，1999；Delattre and Dormont，2003；Jaegher and Jegers，2000； Fang and Rizzo，2009）［38-41］，若地区的医生人口比低时，该地区民众的医疗服务需求尚未被满足，医生的收入也未受到影响，医生不会产生诱导需求的动机，因此，无法观测到医生诱导需求的情况；抑或是医生本身只领固定薪水，当医生数增加时，对医生收入并不会产生直接的影响，此时医生不会产生诱导需求的动机，同样无法观测到医生诱导需求的行为。

在探讨医生收入对其服务行为影响的文献中，有学者探讨不同支付制度对医生行为的影响，如比较固定薪水制与按量计酬制下医生行为是否有所不同，研究结论并不一致（Grytten and Sørensen， 2001； Hickson， Altemeier and Perrin，1987）［42-43］。当医疗保险支付制度改变进而影响医生收入并造成医生收入下降时，医生将会增加服务密度（Mc-Guire and Pauly， 1991； Wedig， Mitchell and Cromwell，1989；Yip，1998；）［44-46］。

回顾医生密度与医疗费用之间关系的文献（Newhouse，1970；Evans， 1974； Fuchs，1978； Sweeney， 1982； Peacock and Richardson，2007）［20，32，47-48］发现，当医生增加后，医疗服务价格不降反升，这种不合理的关系成为支持供给诱导需求存在的论证。Hay and Leahy（1982）［49］与 Kenkel（1990）［50］认为病患所拥有的信息会影响其对医疗服务的利用。Hay and Leahy（1982）通过比较不同层次信息消费者的医疗服务利用率以及Kenkel（1990）通过测量病患对于疾病症状的了解程度对医生诊次利用的影响，研究结果皆不支持有诱导需求的现象存在。在Hay and Leahy与Kenkel的研究中，仍有两个方面需要进一步讨论：第一，所选取的自变量是否能完全代表病患所拥有的信息；第二，因变量—利用率只选取医生诊次是否足够。

三、进一步研究方向

纵观国外的研究成果，关于供给者诱导需求的理论和实证研究比较成熟，从宏观层面或微观层面对供给者诱导需求假说进行了验证，这些成果将为本文的进一步研究提供非常有益的借鉴，但是，从实证研究来看，对供方诱导需求的研究主要集中在医生/人口比和费率水平与诱导需求的关系上，而供给诱导需求给人们带来的福利效果的研究还很少。

虽然近年来国内对新农合制度进行理论、实证和对策性分析的研究急剧增加，但多数阐述参合情况，或分析利用率，或讨论公平性，或讨论参合意愿，或分析新农合存在的问题。尽管国内学者的研究取得了一些有价值的成果，但从总体上来看，迄今为止，鲜有研究透过医疗服务供给主体行为的变化来考察供给者诱导需求因素对新农合制度福利效果的影响，既没有比较系统的理论阐述，也没有比较可信的实证分析。现行制度设计将医疗费用控制的重点放在了患者道德风险方面，期望通过共付线和封顶线等制度设计来降低医疗资源耗费。因此，本文的进一步研究方向为将供给者诱导需求理论纳入到新农合政策的福利效果分析框架，重新来审视新农合制度的效果。本研究有理由相信，医生道德风险是原生道德风险，而患者道德风险只是派生道德风险；患者道德风险只有通过医生才能实现，医生才是医疗费用虚高的策源地。那么，如何解决信息不对称，控制医生的道德风险才是提高农民从新农合中受益水平的核心和关键。假设医疗供给者确实具有诱导需求的行为，价格管制与部分负担等控制医疗利用的政策措施将无效，导致医生越多，总体医疗服务费用越高的现象；当供给诱导需求的现象存在，表示供给与需求并非呈现独立的关系，所以，医疗需求曲线将不具备意义。供给诱导需求现象除了可能导致市场失灵外，医生也可以无限制地进入人口数较多或都市化程度较高的地区执业，使医生地理分布趋于不均。因此，供给诱导需求的现象若存在，表示将直接或间接造成医疗资源的浪费、医生地理分布不均等的问题。

对此，本文的进一步研究方向是通过控制起付线、报销比例、封顶线等制度因素，从供给诱导需求方面对“新农合”制度的福利效果（包括医疗服务利用、医疗费用负担两方面）进行量化评价，其实证结果将为相关政府决策部门对今后我国新农合制度的改革方向提供一个理性的认识，进一步转化为今后政府强化这项工作的量化目标，并为实现这一目标提供相关可行的政策建议。

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