关节镜下绳肌腱重建膝关节前交叉韧带损伤的临床研究

连海云,罗建成,王波,王志国,李波,乔木

(陕西省榆林市中医院北方医院骨二科,陕西 榆林 719000)

前交叉韧带损伤是较为常见而且又是较为严重的损伤。前交叉韧带损伤急性期过后,可以进行一般的日常行走功能,但也有部分患者出现打软腿、不稳现象,尤其是对从事运动功能及重体力工作劳动者会造成明显影响。如会在跑步、跳跃时再次出现扭伤、交锁、疼痛等。虽然有一部分患者仍能运动及从事体力劳动工作,也是以损伤关节软骨、半月板为代价,故要恢复膝关节稳定及运动功能,防止关节过早病损,需要重建前交叉韧带功能。我科自2007年8月至2011年3月对 46例前交叉韧带损伤在关节镜下采用绳肌肌腱重建,经随访疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例,男性32例,女性14例;年龄17～48岁 ,平均 32岁。职业:工人 27例 ,农民 15例,学生4例。致伤原因:交通伤 20例,坠落伤 17例,体育运动伤 9例;膝关节前交叉韧带损伤:胫骨髁间棘处损伤无法下拉固定 6例,实质部及部分损伤30例,股骨髁间附着点撕裂 10例。合并外侧半月板损伤 14例,内侧半月板损伤 5例。合并内侧副韧带损伤 6例,合并外侧副韧带损伤2例。

1.2 手术方法 本组中前交叉韧带完全断裂,我们采用4股绳肌腱,半腱肌肌腱单束重建微钢板悬吊固定的31例。前交叉韧带部分损伤单束重建,界面螺钉关节外固定 11例,4例我们采用8股绳肌腱双股重建悬吊固定。具体方法:患者取仰卧位,采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉,尽可能靠近大腿近端捆绑止血带,驱血充气,常规应用 30°广角关节镜,依次检查关节腔,进一步明确诊断。术中发现胫骨髁间棘处损伤的12例,实质部及部分损伤 10例,股骨髁间附着点撕裂 24例。外侧半月板损伤 14例,内侧半月板损伤5例,均根据损伤程度行半月板修整或部分切除及缝合术;内侧副韧带损伤 6例,行保守治疗 3例,3例行紧缩缝合固定术。外侧副韧带损伤的2例,其中1例止点带骨块撕脱骨折行锚钉固定,1例断裂行重建术。a)取肌腱。在胫骨结节与胫骨内侧嵴缩窄点的中点开始 ,向远端做一个纵行切口,长约3cm[1],找到半腱肌腱及股薄肌腱止点,用取肌腱器切取半腱肌及股薄肌腱在肌腱操作台上修整肌腱,刮除肌腱表面附着肌肉,切除近端须状部分,测量肌腱长度,切成等长的两段,在滑轨上装置肌腱固定夹,夹持肌腱,用2号不可吸收聚乙烯缝线将肌腱两端用鞭结式编织肌腱 ,每端缝织 5～7针 ,针距 2 mm,编织长度10～15mm,对折两段肌腱成4股(股长8 cm以上),将对折后的肌腱测量直径,确定股骨隧道和胫骨隧道的直径,然后穿好微型钢板之上的牵引线、翻转线及聚乙烯带,并在预张台上固定预张,不低于 5 min。b)胫骨隧道建立。于外侧胫骨髁间嵴之前内侧,后交叉韧带前缘前方的 7mm处定位,调整好隧道方向,我们通常导针方向与胫骨纵轴成 50°,与矢状面成 20°,钻入导针,进入关节内 2 cm时伸屈膝关节,检查导针与髁间窝顶壁和侧壁的关系。如距顶壁和侧壁各 5 mm左右为佳。如果位置准确,根据编织肌腱直径选用空心钻,做好胫骨隧道。c)股骨隧道建立。自胫骨隧道插入股骨止点定位器,于屈膝 90°定位于股骨外侧髁内侧面,因股骨隧道内口定位非常重要,用过顶点定位器首先固定过顶点,定位器以后交叉韧带外缘及股骨外髁内侧壁为参照,位于两者中间为确定点数。一般左膝 1∶30钟左右位置,右膝 10∶30钟左右位置;伸屈关节有无撞击,定位准确后钻导针,测量骨道长度,分别根据测骨道长度选择 Endobutton肌腱袢环,编织韧带位于骨隧道内一般 2 cm,韧带隧道大于 2 cm以上 ,可以牵拉翻转 Endobutton。d)植移物的植入和固定。用带尾孔导针,将牵引线和翻转线贯穿两隧道,从大腿的外上方拉出,穿出皮质后,牵拉翻转线,将微型钢板由纵向转向横向,回拉肌腱,钢板横架于股骨外口上,完成移植物股骨固定,将胫骨端缝线从钛质纽扣孔中穿出,沿缝线将纽扣向上推,使其紧贴胫骨隧道外口,反复伸屈膝关节进行等长检查和撞击试验,在屈膝 45°位打结固定。再次行膝关节全面检查后,关节内留置负压引流管,缝合伤口,无菌敷料适当加压包扎。本组中对前交叉韧带的部分损伤,采用单束重建。界面螺钉关节外固定方法:手术取半腱肌腱及股薄肌腱,并成四股后长度均在10cm以上,有较长的移植物在两端的骨隧道内,有助于保证肌腱与隧道的愈合,故两端分别用界面螺钉固定。手术更省时、快捷。本组中 4例因患者年龄相对小,运动量大,我们采用8股绳肌腱双束重建前交叉韧带。股骨侧用微型钢板悬吊固定,胫骨侧纽扣固定。

1.3 术后处理 术后常规给予预防感染、补液、加压冷敷及配戴卡盘可伸屈支具等治疗。引流量小于50 mL后,拔出引流管,术后麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩同时开始患肢直腿抬高锻炼 (300次 /d,分次完成)。术后 5 d戴卡盘支具下地练习。膝关节活动范围:第 1～2周为 0°～30°,3～6周为0°～90°,7周后可不限制膝关节屈伸活动度,9周屈伸功能达正常范围。配戴卡盘支具 3个月,6个月内避免剧烈跑跳。

1.4 随访 分别于术后1、3、6、12、24个月随访。本组病例全部获得随访,随访时间 6～24个月,平均随访 18个月,检查膝关节稳定性、活动度、疼痛部位、上下楼梯等。

2 结 果

术后复查 X线片显示关节对合良好,重建骨隧道无扩大 ,全部病例随访 6～24个月,平均18个月,术后 1例感染,将固定物取出,感染控制6个月后二次翻修用异体肌腱重建。1例关节伸直活动受限,膝前疼痛。考虑为胫骨隧道靠前,引起髁间窝撞击所致。二次行髁间窝成型,术后症状消失。 1例出院后 1个月出现关节肿胀,活动度受限,经对症治疗好转。3例查体时 Lachman试验弱阳性,未出现不稳定和异常活动。2例术后早期出现打软腿现象,经加强股四头肌功能锻炼1个月后症状消失。其余随访期间全部患者伸屈膝均无受限 ,3个月时 35例患者屈曲达 120°,末次随访时膝关节屈曲 120°～140°,平均 128°。 均取得了满意的临床效果 ,按Lysholm膝关节功能评分 ,术后 18个月为 69～95分 ,平均83分。

3 讨 论

采用单束还是双束重建,等长还是解剖重建一直是一个颇有争议的话题,大量文献报告单束还是双束都能取得良好的临床效果。至于等长还是解剖重建,大多数学者认为在膝关节各个屈伸角度中对韧带张力的需要并非相同,不赞成对等长重建的过度追求[3]。对解剖重建来讲,重建难以实现真正意义上的解剖重建 ,还需进一步探讨。多韧带损伤,骨骺未闭,关节软骨损伤重,前交叉韧带附着点直径小于 14 mm,髁间窝宽度小于 12 mm,应视为双束重建的禁忌[4]。我们这一组患者中根据患者年龄及职业 ,术前MRI测量来选择手术方式,对运动损伤青壮年,测量术前 MRI,评估髁间窝容积允许时采用双束重建;对非运动损伤,从事体力劳动者,年龄偏大者采用单束重建,均能满足患者的需求。至于固定方法,在本组中双束重建者均能采用股骨侧微钢板悬吊式固定,胫骨侧为挤压或纽扣固定。单束重建组均为两侧隧道外挤压固定,因移植物长度一般超过 10 cm,可以有较长的移植物在两端的骨隧道内,从理论上有助于得到肌腱与骨隧道的愈合,但不足点是会有大段肌腱被废弃而造成浪费,加之股骨侧外侧需 3 cm的切口,会对股外侧肌干扰,造成对术后本体感觉的恢复造成影响。

总之我们的体会是:a)准确的定位是关键。镜下股骨髁间隧道口,左膝在过顶点前下 7mm,即 1:30钟左右位置 ,右膝在10:30钟左右位置,定位是术中人为的点数,不能完全去追求点数。我们的经验是首先明确股骨过顶点,用过顶点定位器首先固定过顶点,定位器定位以后交叉韧带外缘及股骨外髁内侧壁为参照,位于两者中间为确定点数。胫骨隧道内口中点定位于外侧胫骨髁间嵴前内缘,后交叉韧带前方 7 mm处为好,根据编织韧带粗细适当调整。b)选择单束重建还是双束重建。我们认为患者年龄小,从事运动或舞蹈者,职业要求高 ,术前 MRI测量韧带止点 ,术中如髁间窝容积允许的情况下采用双束重建。其余患者一律采用单束重建,均能起到满意的效果。 c)对于大多数患者,我们并不将术前MRI作为确诊前交叉韧带断裂的手段,原因在于磁共振对于陈旧性膝关节韧带断裂的识别较差,以及扫描时的层厚或体位等可致前交叉韧带显示有影响。只有详细的病史及体格检查(前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验),加上最后关节镜检查才能够最准确的诊断。d)术后X线片检查。正位片,股骨隧道内口应该位于髁间窝外侧壁处,胫骨内口位于胫骨内外侧嵴之间。隧道应在两点的延长线上。侧位片,股骨侧应该位于髁间窝顶皮质线上与股骨下段后缘皮质延长线交点处,胫骨应该平行髁间窝顶皮线偏后[5]。术后评估是必不可少的。e)术后指导康复及随访指导锻炼非常重要。出院后门诊进行膝关节康复训练,以恢复膝关节的灵活性、关节活动性以及本体感觉功能。

[1] 赵金忠.膝关节重建外科学 [M].河南:河南科学技术出版社,2007:19.

[2] 唐恒涛,苏训同,金大地.保留残端半腱肌和股薄肌双隧道解剖重建前交叉韧带的临床研究 [J].中华关节外科杂志,2010,4(5):33-34.

[3] 赵金忠.膝关节重建外科学 [M].河南:河南科学技术出版社,2007:42.

[4] van Eck CF,Lesniak BP,Schreiber VM,et al.Anatomic single-and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction flowchart[J].Arthroscopy,2010,26(2):258-268.

[5] 刘玉杰,敖英芳,陈世益.膝关节韧带损伤修复与重建[M].北京:人民卫生出版社,2008:45.