全髋置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直

赵瑞林

(江苏省沭阳县人民医院骨科,江苏沭阳 223600)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂关节、脊柱受累为特征的慢性全身性炎性疾病。该病主要发生于青壮年,以 20～30岁为发病高峰,其中 30%～50%累及髋关节[1],髋关节受累后易出现关节疼痛、畸形,严重者非功能位强直,是AS致残的主要原因,严重影响患者生活质量。全髋关节置换术是目前治疗晚期髋关节病变有效的治疗方法。笔者自2005年 9月至2009年10月采用经外侧入路全髋置换术治疗 AS髋关节强直 19例(28髋),疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例患者全部确诊为 AS(根据 1984年修订的纽约诊断标准),其中男17例,女2例;年龄19～47岁,平均28.4岁。确诊 AS 6～9年,累及髋关节平均 4.2年。其中18髋是完全强直,髋关节活动度为0°,屈曲畸形25°～46°。9例是双侧同时累及,2例同时置换,7例分期手术。两侧手术间隔平均3.5个月。术前所有患者都不能生活自理。X线片显示髋关节不同程度关节间隙消失、骨质疏松、吸收及硬化、直至完全强直骨性融合。5例累及膝关节但活动尚可; 8例轻到中度驼背畸形。

1.2 手术方法 本组病例全部采用全麻,健侧卧位。以股骨大转子的顶端为中心,在髋关节外侧作纵行皮肤切口,长约12～15 cm,切口经大转子后侧1/3下行至股骨外侧。沿阔筋膜张肌的后缘切开阔筋膜,向前方牵开阔筋膜张肌,向后方牵开臀中肌,即可显露关节囊,将臀中肌的前部肌纤维和臀小肌的全部肌纤维自股骨大转子处剥离,充分显露并切除前关节囊。此时置下肢外旋位以扩大显露,因髋关节强直不易脱位,于股骨头下截骨将股骨头从前方取出。松解关节周围挛缩的软组织,再置患髋于充分屈曲、内收、外旋位,可满意地暴露股骨颈和粗隆部,完成股骨颈截骨,取出股骨头,或用刮匙清除位于髋臼窝的残余股骨头,然后用髋臼锉修整髋臼窝。髋关节骨性融合后,关节间隙很难确定,术中可根据残存的关节软骨作为标志,确定髋臼的真实位置和大小[2]。用髋臼锉从小到大锉磨,直至露出软骨下骨。有臼底囊性变、骨缺损给予填塞骨粒,打压植骨。以外展45°、前倾15°安放髋臼假体。股骨髓腔锉从小到大依次扩磨,按前倾角15°安放股骨假体及股骨头假体。本组全部使用生物型假体。复位髋关节,检查关节活动性及稳定性,大量生理盐水脉冲冲洗,置负压引流管,重建臀中肌及臀小肌。双侧同期置换者先做较重的一侧,翻身后同法做另一侧。

1.3 术后处理 术后平卧位,患肢外展30°内旋位。术后第1天指导患者股四头肌等长收缩功能锻炼,踝关节及足趾各关节主动活动锻炼。术后第2天,低分子肝素钠皮下注射预防下肢深静脉血栓。术后第3天,髋关节被动活动,预防黏连。术后第 7天鼓励患者持助行器或扶双拐下地活动,2个月扶单拐部分负重,3个月手杖保护负重行走。

2 结 果

本组 19例(28髋),术前 Harris评分15～52分,平均26. 8分,术后65～92分,平均84.6分,前后比较差异有统计学意义(P＜0.01);术后无并发感染,无血管、神经损伤。术后髋关节疼痛 1例,再强直1例,异位骨化2例,随访无关节脱位,未发现无菌性松动。

3 讨 论

3.1 手术入路的选择 关于 AS髋关节强直行全髋置换术切口有许多不同的选择。S-P入路切断股直肌、Morre入路切断外旋肌群,虽然显露充分,但手术损伤大,影响了关节稳定性,易导致髋关节前、后脱位。本组全部采用经髋关节外侧入路[3],优点如下：a)本组入路沿阔筋膜张肌与臀中肌肌间隙进入,无重要血管、神经,创伤小、安全;b)由于关节融合后股骨颈短缩,使坐骨神经向髋臼侧移行,并埋藏在瘢痕组织中,经后入路手术易牵拉损伤坐骨神经;c)可以很好地显露髋关节前方组织,如髂腰肌、股直肌、缝匠肌等,并进行必要的松解;d)本组病例特点,髋关节强直,股骨头、颈固定在前倾位,此入路恰从髋关节前侧进入,显露、操作方便快捷;e)手术结束时将臀中肌、臀小肌原位缝合或通过股骨大转子的骨洞缝合修复,可以较为满意地恢复外展肌的功能,减少了由于术中损伤臀中肌而导致术后外展肌力下降、下肢跛行等。

3.2 假体的选择 假体的选择长期存在争议,AS患者髋关节骨质疏松,解剖结构异常,以往多推崇骨水泥型假体置换[4]。骨水泥假体在10年后的生存率显著下降[5]。手术目的为提高生活质量,AS患者年龄较轻,活动多,在一生中可能要进行 2～4次翻修,初次采用骨水泥假体将不利于翻修。Tang等[6]对生物型假体治疗AS强直髋随访11.5年,生存率达 98%,而骨水泥型假体生存率仅 82%。且生物型假体安装方便,无骨水泥不良反应。

3.3 术后康复 文献报道术后再强直发生率 6%～100%,分析可能与术前的强直有关[4]。髋关节周围的关节囊和肌肉逐渐僵硬,可能是再强直的前期表现,所以术后必须早期、持续的功能锻炼。本组病例均在术后 24 h内开始功能锻炼,并逐渐增加关节活动度,未增加脱位风险。1例因惧怕疼痛未坚持关节功能锻炼,术后出现再强直。

综上所述,经外侧入路全髋置换是 AS髋关节强直患者重建髋关节、恢复关节功能、提高生活质量的理想方法。完善的术前评估、精确的术中操作和合理的术后康复是成功的关键。

[1] 廉永云,裴福兴,杨静,等.强直性脊柱炎的人工全髋关节置换术(附 18例 /31髋中期随访分析)[J].中国矫形外科杂志,2004,12(23)：21-22.

[2] 冯传汉,张铁良.临床骨科学 [M].北京：人民卫生出版社,2004：1320.

[3] 吕厚山.人工关节外科学 [M].北京：科学出版社, 1998：61-63.

[4] Abudu A,Sivardeen K,Grimer R,et al.The outcome of perierative wound infection after total hip and knee anthroplasty[J].Int Orthop,2002,26：40-43.

[5] Lehtimaki M Y,Lehto M u,Kautiaineen H,et al. charnley totalhip arthroplasty in ankylosing sponaylitis：survivorship analysis of76 patients followed for 8-28 years[J].Acta Orthop Scand, 2001,72(3)：233-236.

[6] Tang WM,Chiu KY.Primary total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis [J]. Arthroplasty,2000,15(1)：52-58.