对侧股骨髁锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折

贺毅,沙宇,卢正楷,王必胜

(河南省直第三人民医院骨科,河南郑州 450006)

股骨粗隆间骨折是老年人的常见病,原因多为外伤引起的骨质疏松性骨折。对于该骨折的治疗目前多倾向于手术,传统的动力髋螺钉、股骨近端髓内钉等方式在治疗骨质疏松性骨折方面有一定局限性。我科自2006年7月至2010年7月采用对侧股骨髁锁定钢板倒置治疗老年性骨质疏松引起的粗隆间粉碎性骨折66例。在早期行患髋功能锻炼,及减少并发症方面均取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准 a)年龄在65岁以上;b)患者合并有内科疾病或伤前活动量大,不耐受长时间卧床者;c)患髋有骨量减少的表现(T值下降大于至少 1个标准值);d)骨折根据Evans分型[1]分为,Ⅲ A、Ⅲ B、Ⅳ型;包括大转子部位冠状面的骨折。

1.2 一般资料 本组 66例,男 27例,女 39例;年龄65～94岁,平均77.6岁。左侧36例,右侧30例。致伤原因：自行摔伤45例,电动车撞伤9例,下公交车摔伤 6例,重大车祸伤 6例。合并有其他部位损伤12例：颅脑损伤3例,其他部位骨折9例。骨折根据Evans分型,Ⅲ A型12例,Ⅲ B型21例,Ⅳ型33例;其中Ⅳ型中合并大粗隆冠状面骨折15例。合并高血压病者 27例,冠状动脉粥样硬化性心脏病12例,糖尿病12例,皮下心脏起搏器2例;泌尿系感染15例;其中合并两种或以上内科病者 18例。手术时间为伤后2～7d。

1.3 手术方法 尽快完善术前检查,给予患肢皮牵引或骨牵引。积极治疗合并外伤及内科疾病。待身体条件恢复良好后尽快给予手术。采用腰-硬联合麻醉或全身麻醉,取仰卧位,患侧臀部稍垫高,常规消毒、铺巾,以股骨大粗隆部位为标志,采用股外侧直切口,显露股骨干近端、大粗隆部位,从大粗隆前侧进入,显露骨折部位。复位时力求解剖复位,特别是内后侧骨折块。大的骨折块可以用克氏针、拉力螺钉固定于骨折主干近端或远端,纵向牵引下在骨折端用骨膜剥离器或斯氏针撬拨复位。复位满意后将健侧股骨髁锁定钢板倒置,放置于患侧大粗隆外侧,利用锁定钢板近端的锁定孔进行克氏针临时固定。远端将导向器锁定于钢板上,钻孔并留置钻头于孔内。检查钢板的位置,不强调追求良好的钢板服帖。C型臂X线机透视检查骨折复位情况及钢板位置。情况良好时,采用锁定技术进行骨折固定。一般先固定大粗隆骨折部位3个锁定螺钉,再行远端股骨干螺钉固定。此时可以去除临时固定的克氏针。最终近端固定4～5枚锁定螺钉(共6个锁定孔),远端3～4枚。再次透视以确定骨折部位无变化及锁定螺钉在股骨颈内的位置、长度。

1.4 术后处理 术后严密监护,观察生命体征。术后切口放置负压引流管 24～48 h,常规应用抗生素,应用低分子肝素钙7～10d,并积极治疗内科疾病。术后即可进行患肢肌肉等长功能锻炼。术后 1～2d可以在床上坐起,并被动行患髋功能锻炼。对于骨质疏松严重的患者,应推迟下床活动时间,并积极给予抗骨质疏松治疗及促进骨质愈合治疗。

2 结 果

本组手术时间40～70 min,平均55 min。失血量200～300 mL。术后均获得随访,随访时间 12～24个月,平均16个月。骨折在3～5个月愈合,平均4个月,愈合率100%。其中1例术后 20 d时出现对侧下肢静脉血栓,经对症治疗后好转。1例EvansⅣ型骨折于术后2个月复查时出现轻度髋内翻,考虑为骨折部位骨质疏松严重及过早负重所致。全部病例未见钢板、螺钉断裂及螺钉切断或退出等并发症。功能评定按 Harris评分标准评价,优 51例,良 9例,可6例,优良率90.9%。

3 讨 论

3.1 老年股骨粗隆间骨折内固定物的选择 老年股骨粗隆间骨折的主要原因是自身存在的骨质疏松,即骨质量的减退和骨强度的降低[2],同时结合股骨近端解剖特点和生物力学的要求,致使手术时尽可能的选择具备抗内翻支撑和防止股骨头旋转的内固定材料。以往对于该类骨折多采用 Ender钉、角钢板等非滑动装置。因对老年性骨折的特点考虑不周,其并发症发生率曾高达50%[3]。随着内固定器械及手术技术的不断提高、改进,动力髋加压螺钉(dynamic hip screw, DHS)因其独特的滑动加压机制：促进骨折端轴向嵌压[4],成为治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但在实际临床上动力髋加压螺钉内固定治疗仍存在一定的失败率。且胡佩良等认为伴有严重骨质疏松的老年人及 EvansⅢ B、Ⅳ型是 DHS的禁忌症[5]。相对 DHS而言,动力髁加压螺钉(dynamic condylar screw,DCS)治疗髋部骨折有其自身的优点,DCS初始的设计是用于股骨远端的髁间骨折,随着多次改进而发展、普及,并由AO学派首先倡导用于髋部骨折。DCS动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角,适合股骨近端的解剖结构特点,符合髋部的生物力学要求。通过临床应用,证实95°DCS在髋部粉碎性骨折治疗上具有独特的优越性。另外DCS在治疗粉碎性不稳定股骨粗隆间骨折时,为防止旋转移位有时需要附加螺钉固定[6]。鉴于股骨髁锁定钢板与DCS存在有相同的设计原理,为我们应用对侧股骨髁锁定钢板倒置治疗粗隆间骨折提供了理论基础。

3.2 对侧股骨髁锁定钢板倒置治疗股骨粗隆间骨折的优势通过对本组病例的随访观察,笔者认为有以下几点优势：a)对侧股骨髁部锁定钢板倒置后锁定钢板近端膨大,锁定孔6个,较股骨近端锁定钢板锁定孔多。且螺钉的方向趋于水平,故以大粗隆外侧钻入固定,大多数螺钉位于股骨颈下的1/3[7],该部位恰是股骨矩所在 ,有较强的把持力量。髁锁定钢板因螺钉为6个,且不在同一平面上,故能起到有效的抗旋转作用,能有效的防止骨折端旋转。b)对侧股骨髁锁定钢板髁部固定螺钉具有与股骨颈前倾角相一致的角度,具有与DCS应用于股骨粗隆间骨折的优点。c)锁定钢板可以视为内固定支架,同时具有外固定支架的优点,与其它内固定方法相比,锁定加压钢板和螺钉形成的内固定支架具有高度的角度稳定性,避免初期及继发复位的丢失,对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定固定,尤其在疏松骨质内具有相当好的把持力,螺丝钉松动的发生率更低[8]。锁定加压钢板和螺钉的成角稳定机制不依赖接骨板和骨的摩擦力提供稳定,接骨板和骨皮质无需紧密接触,减少了对骨外膜血运的影响。对于干骺端骨折,锁定加压钢板比普通钢板及其他内固定物具有更多的优势。d)根据操作熟练程度,能够减少透视次数,减少辐射暴露,缩短手术时间。

3.3 对侧股骨髁锁定钢板倒置治疗股骨粗隆间骨折的手术要点 a)股骨大粗隆外侧要求完全暴露,便于确定钢板的摆放位置。为使锁定螺钉主要集中在股骨矩的位置,钢板应放置在股骨近端外侧稍偏后,稍向前倾,使近端螺钉均在股骨颈内。锁定钢板近端应略高于隆起部,但不能到达大粗隆顶端。b)骨折粉碎严重时,可以利用克氏针,或拉力螺钉将大的骨折块固定于骨折主干上,以利于骨折部位的有效复位。c)股骨矩部位的锁定螺钉的长度尽量达到股骨颈的对侧皮质,而股骨颈内螺钉长度应达到股骨头软骨下骨 5～8 mm为宜[7]。股骨干端尽量采用双皮质锁定螺钉固定,减少单皮质固定,以增加抗弯曲及旋转应力的能力。在拧入第1枚锁定螺钉,与钢板锁定时,应尽可能使钢板与骨质贴近,检查钢板远端与股骨干前后的关系,避免远端螺钉从股骨干的前、后方穿出。近端固定螺钉 4～5枚,远端固定螺钉至少 3枚[9]。股骨粗隆部位螺钉钻孔时需用专用导钻,因方向的变异,有时出现螺钉拧入方向失误。导钻拧入后,可以用专用扳手或血管钳在导钻尾端给予拧紧,如发生拧松的现象,说明导钻的方向错误,应更换方向。d)应用电动螺丝刀拧螺丝时,不能使尾端螺纹完全拧入,因其易导致力量过度,应改为手动拧入尾端螺纹。

本组选用对侧股骨髁锁定钢板倒置治疗老年性股骨粗隆间骨折,实现了一个内固定材料同时完成抗旋转及稳定支撑两种功能。通过选择合适的病例,严格遵守操作技术规范,合理的术后管理,在减少该类骨折的术后并发症及早期功能锻炼等方面取得良好效果。

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