Hoffa骨折的诊断和治疗

何建新,袁延红,芮历宁,徐耀,刘延辉,俞卫忠

(江苏省常州市武进中医医院骨科,江苏常州 213161)

Hoffa骨折属于关节内骨折,为股骨下端单髁或双髁后方的冠状位骨折。临床非常少见对其尚无全面的认识,故容易漏诊。股骨外髁骨折的发生率高于内髁,双髁骨折者少见,而且同时合并伸膝装置损伤者则更少见,偶见于开放性损伤[1],Hoffa骨折在 AO分型上属于 B3型[2]。1904年由 Hoffa首先描述了这种骨折。大多数患者是车祸或高处坠落等重大暴力造成的损伤,如果得不到有效治疗,会引起诸如创伤性关节炎、骨折块加重移位、膝关节功能障碍、关节囊周围黏连、膝关节不稳定等并发症[3]。2005年7月至2010年6月,笔者应用松骨质螺钉治疗 Hoffa骨折 12例,取得良好的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 12例患者,其中男 9例,女 3例;年龄21～60岁,平均38.4岁。左侧7例,右侧5例。致伤原因：8例严重车祸外伤,2例重物砸伤,2例坠落伤。外髁骨折 9例,内髁骨折3例。骨折按 AO分型为 B3型骨折。有 5例合并其他部位骨折。10例为闭合性骨折,2例为开放性损伤,均无血管神经损伤。

1.2 影像学检查 患者均摄正、侧位X线片及CT检查和三维重建,对合并有交叉韧带或半月板损伤者行M RI检查。

1.3 手术方法及术后康复 手术在伤后局部软组织情况稳定后进行,一般5～7d左右。患者可采取全麻、腰麻或持续硬膜外麻醉。麻醉后取侧卧位,膝关节屈曲 30°,患肢须用止血带。在膝后内侧或后外侧做长约12cm纵行切口(内髁骨折在膝内侧外髁膝外侧),切开皮肤、皮下组织、打开膝关节腔,暴露屈曲膝关节以充分暴露内外侧髁的前后部。先予骨折端复位,在关节软骨面外后侧缘或内后侧缘由后向前纵行穿过骨折端打入细导针,临时固定骨折端,直视和正侧位透视下见骨折解剖复位。另选合适位置拧入两枚半牙 6.5 mm松骨质螺钉固定(至少两枚),穿过关节面的螺钉需作埋头处理。活动膝关节见骨折端无松动,冲洗创口,留置负压引流管,逐层缝合关闭切口。术前术中用罗氏芬1.0g静推各一次,术后常规置负压引流 2 d,广谱抗生素使用 3 d以预防感染。术后支具外固定,术后第2天开始股四头肌等长收缩训练。术后第7天开始,早晚各1 h行关节持续被动活动器锻炼,活动范围从30°起直至120°,每日增加10°。6周后去支具外固定开始扶拐不负重行走。

2 结 果

术后随访 1～3年,平均 18.6个月。骨折均愈合,愈合时间3～5个月,平均3.9个月。骨折全部愈合,术后均无感染发生。功能恢复参照Letenneur方法[4]进行评估：膝关节活动范围大于 120°,膝关节稳定、无疼痛者为优良;膝关节活动范围在 90°～120°,膝关节欠稳定、活动后疼痛者为可;膝关节活动范围小于90°,关节不稳、经常疼痛者为差。本组12例患者中优良 10例,可2例。

3 讨 论

3.1 应用解剖 股骨远端粗大并旋转,主要由松质骨组成,向两端延长成为股骨髁,朝下朝前,在额状面及冠状面均凸隆。外侧髁比内侧髁宽大,前面较突出,内侧髁相对较狭长。股骨髁前后径较横径为大,两侧比较之下以外髁前后径较大。在股骨两髁间有一深凹,为髁间窝,膝交叉韧带经过其中间,前交叉韧带附着于外髁内面后部,而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。正常时股骨机械轴线应落于膝关节中心,其与股骨解剖轴的角度为 6°。如有膝内、外翻时,股骨机械轴线将落于膝关节内侧或外侧。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着,骨折块受这些组织的牵拉不易复位,复位后也难维持。股骨远端后方有动静脉及坐骨神经通过,严重骨折时,可能造成神经血管损伤。当膝关节侧副韧带、交叉韧带受累时,可造成膝关节不稳定。

3.2 损伤机制 Hoffa骨折非常少见,多为高能量损伤所致,常发生于青壮年,如车祸伤、坠落伤等,确切的损伤机制尚不清楚。膝关节屈曲90°或更大角度时,轴向应力集中在股骨髁的后半部,同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击,可能是 Hoffa骨折的主要发生机制[5,6]。临床上,骨折在股骨外侧髁的发生率比内侧髁多 2～3倍,主要因为屈膝时股骨外侧髁位于最远端,是最先受到前后向暴力冲击的部位。膝关节解剖学上外翻角也使外侧髁成为应力集中的主要部位。

3.3 诊断 正位X线片不能对股骨髁冠状面骨折提供明确诊断,因为冠状面骨折线在前后位 X线片上非常模糊,侧位片也可能漏诊微小的骨折移位。在X线正、侧位片上,骨折线因为分别被同侧或对侧髁部重叠,移位不明显且易漏诊,而致延误冶疗。有些X线检查显示移位小,但CT检查往往显示移位大,且有旋转,CT及三维重建对于股骨远端涉及关节面的复杂骨折诊断价值较高。Hoffa骨折多为高能量损伤所致,诊断同时应考虑有膝部其他骨折以及半月板、关节软骨损伤、前交叉韧带或后交叉韧带的断裂以及血管神经的损伤可能。骨折线由后上向前下斜形走行,远端骨折块易向后上方移位且骨折缘锐利,易损伤动静脉及胫神经。必要时应行M RI检查。

3.4 手术入路的选择 手术入路选择一般侧后方入路,打开膝关节腔,暴露屈伸膝关节以充分暴露内外侧髁的后部。其目的是保证手术视野暴露充分,对于双侧髁部同时骨折的患者,可作双侧切口。 Jarit等[7]对螺钉固定的方向进行了对比,认为由后向前固定较由前向后固定更为可靠。我们在术中发现大部分骨折块有软组织附着而与其他文献不同,固定螺钉可从软组织附着部的非关节面由后内或后外向前外或前内拧入,这样可避免损伤关节面。术后取内固定在透视下用很小切口即可解决。当然有时必需从关节面进钉则应作埋头处理。本组病例9例采用侧后方切口,由后向前固定,3例因合并其他骨折而采用膝前髌骨旁切口。

3.5 内固定物的选择 Hoffa骨折需要坚强的内固定,以有利于解剖复位的维持,同时避免术后早期功能锻炼时内固定物松动断裂,造成骨折端再次移位。为此,笔者不主张用可吸收螺钉内固定,原因是膝关节活动剪切力量大,一旦超出可吸收螺钉强度承受的范围,常导致可吸收螺钉断裂,进而导致骨折端再次移位,手术失败。由于髁部纵行骨折时,钢板在内外髁部放置困难,且难以维持骨折端稳定的固定,一般也不使用。 Becket等[8]对 3.5、4.5及6.5 mm的螺钉的力学性能进行了比较,在强度上三组无明显差别,但6.5 mm螺钉承受载荷能力明显比 3.5mm更强。Hak等[9]对固定螺钉的组合方式进行了生物力学测试,结果表明2枚 6.5mm的螺钉固定最牢固,至少使用2枚3.5 mm的螺钉才能达到 1枚 6.5 mm螺钉的固定强度。固定骨折块至少使用两枚螺钉以保证旋转稳定性[9]。6.5mm半牙松质骨螺钉有很好的把持力,治疗 Hoffa骨折时,能为骨折块提供较大的纵向压力,使骨折面形成嵌合,满足坚强固定的要求。

3.6 手术的注意事项 a)术中避免过多地剥离骨膜,进一步破坏骨块血运造成骨折块的坏死或增加骨不连机会。b) Hoffa骨折多伴有肌腱、韧带附着点的损伤,很大程度上影响了膝关节的功能,术中应注意对这些组织结构的修复。c)术中复位后螺钉一般由后向前穿入并与股骨干长轴垂直,螺钉入点尽可能偏外侧,以免损伤关节软骨。穿过软骨面的螺钉必须利用埋头器将钉尾帽埋于关节软骨面下,避免术后钉尾帽露出,直接摩擦关节面,造成严重创伤性关节炎。d)必须在两枚以上,避免骨折块的旋转移位。e)骨质疏松的患者,可在钉尾加垫圈,以防止造成压缩骨折。手术中若发现有关节面塌陷,要复位塌陷的关节面,必要时局部植骨以维持关节面的平滑。

3.7 优缺点 本术式优点有：a)螺钉进针点可在非关节面不损伤关节软骨。b)取内固定透视下很小切口解决。c)由后向前固定较由前向后固定更为可靠。d)6.5 mm半牙螺钉有更大的加压力、把持力和更强的固定强度。缺点是双髁骨折需作两侧切口。

[1] Calmet J,Mellado JM,Garcia Forcada IL,et al.Open bicondylar Hoffa fracture associated with extensor mechanism injury[J].J Orthop Trauma,2004,18 (5)：323-325.

[2] 王满宜.骨折治疗的 AO原则 [M].北京：华夏出版社,2003：469-480.

[3] 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤 [M].北京：人民卫生出版社,第4版,2007：1368-1377.

[4] Letenneur D,Lobour PE,Roger JM,et al.Fractures de hoffa：apropos de 20 observations[J].Ann Chir, 1978(3-4)：213-219.

[5] Biau DJ,Schranz PJ.Transverse hoffa′s or deep osteochondral fracture? An unusual fracture of the lateral femoral condyle in a child[J].Injury,2005,36 (7)：862-865.

[6] Lewis SL,Pozo JL,Muirhead-A11wood W F.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(1)：118-120.

[7] Jarit GJ,Kummer Fi,Gibber M J,et al.Amechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of lateral condyle of the distal femur(OT A type33B)[J].J Orthop Trauma, 2006,20(4)：273-276.

[8] Becket PL,Staford PR,Goulet R,et al.Comparative analysis for the fixation of coronal distal intraartieular femur fracture[R].Presented at the 67th annual meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2000：15-19.

[9] Hak DJ,Nguyen J,Curtiss S,et al.Coronnl fractures ofthedistalfemoralcondyle：A biomechanical evaluation of four internal fixation constructs[J]. Injury,2005,36(9)：1103-1106.