重建锁定双钢板结合可吸收材料治疗肱骨髁间 C型骨折

马向阳,刁振鸿,秦步平

(江苏省海门市人民医院骨科,江苏海门 226100)

肱骨髁间骨折属关节内骨折,骨折粉碎,关节面完整性破坏,固定不易,是最难处理的骨折之一[1]。目前多主张及早手术解剖复位,坚强内固定及早期功能锻炼。我院于2006年1月至2010年 12月采用重建锁定双钢板结合可吸收材料治疗成人肱骨髁间 C型骨折30例,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30例,男性18例,女性12例;年龄22～72岁,平均40岁。致伤原因：摔伤8例,交通事故15例,坠落伤 7例。其中开放性骨折3例,闭合性骨折27例。骨折按AO/ASIF分型,C1型5例,C2型18例,C3型7例,合并尺神经不完全损伤2例,桡神经损伤1例,急诊手术 3例,其余均在伤后 3～7 d内完成。内固定材料为重建锁定钛板、可吸收螺钉及可吸收缝线。

1.2 手术方法 手术采用臂丛麻醉或全身麻醉,取仰卧位,患肢屈于胸前,在气囊止血带下进行。切口取肘后方正中纵形“S”形切口,采用经尺骨鹰嘴“V”形截骨入路,向内外侧游离皮瓣至肱骨内外上髁,显露并游离尺神经,加以保护。按手术预先设计,用直径 2 mm的钻头距尺骨鹰嘴远端 30～50 mm处尺骨干横向钻孔,以备张力带可吸收线孔。于尺骨鹰嘴后方肱三头肌肌腱附着点作一10mm的纵向切口达骨质,用相应直径和长度钻头自尺骨鹰嘴后方向尺骨内轴向钻孔,备作可吸收螺钉孔。经尺骨鹰嘴“V”形截骨入路,我们均采用尖端在远端的多平面“V”形截骨,并加以改良,将带肱三头肌肌腱的鹰嘴骨块提取,于肱三头肌外缘与肱桡肌间隙向上游离,向内侧牵开,肱骨远端骨折得以良好显露。对于肱骨髁间骨折先行髁间部位的骨折固定,尤其是重建肱骨滑车和肱骨小头。对于C3型骨折去除影响固定的小关节内骨块,若有骨缺损,用自体髂骨块填充,采用尺骨滑车切迹的宽度间接衡量复位情况,复位后用克氏针做临时固定,位置满意后用 1～2枚直径3.5mm松质骨螺钉或可吸收螺钉贯穿固定髁间骨折,使之成为髁上骨折,然后按髁上骨折处理。将 2枚重建锁定钢板置于肱骨远端桡背侧及内侧髁,尽量保持两钢板间呈垂直放置,以增加稳定性,最后将“V”形截骨的鹰嘴骨块复位,经尺骨鹰嘴后方钉孔拧入相应可吸收螺钉,用可吸收线两次贯穿尺骨骨干骨孔与可吸收螺钉尾部呈 2道“8”字交叉于骨折部,形成张力带,收紧可吸收线,拧紧螺钉,保证截骨处的解剖复位和坚强的抗张力。术中根据情况予前置尺神经,避免对尺神经的机械刺激和瘢痕黏连卡压,对合并神经损伤者作相应探查处理。

1.3 术后处理 应用脱水剂及抗生素 3～5 d,常规予口服扶他林等非甾体类药物3周,术后予石膏托功能位外固定,如固定可靠,48h内间断去除石膏进行被动活动,2周后去除石膏外固定,行主动功能锻炼,8周后进行抗阻力伸肘运动。术后定期随访复查X线片,了解骨折稳定性及愈合情况。

2 结 果

本组 30例患者均获随访,时间 12～36个月,平均 12个月,骨折全部愈合,愈合时间 2.6～6.0个月,平均 3.2个月。根据改良 Cassebaum评分系统[2]对肘关节功能进行评定,优11例,良14例,可5例,优良率80.3%。1例术后出现桡神经牵拉伤,经神经营养药物治疗恢复,1例术后5个月出现异位骨化,但肘关节功能未受影响。无骨不连,无内固定物松动和断裂,无皮肤感染坏死。

3 讨 论

肱骨髁间 C型骨折为累及肘关节的严重创伤,解剖复位,坚强内固定和早期的功能锻炼是治疗肱骨髁间骨折,恢复肘关节功能三大要素。术前要做好充分准备,根据影像学检查,特别是CT三维重建,明确手术方式及内固定方案。

3.1 手术入路的选择 本组患者均采用经尺骨鹰嘴截骨入路,该术式具有操作简便、安全、显露充分、保护肘前软组织、肱三头肌及侧副韧带优点[3]。我们体会经尺骨鹰嘴截骨入路,可以很好地显露肱骨远端全貌,有利于肱骨髁间骨折关节面的重建,尤其适用于 C3型骨折,可以直视下进行骨折块的复位与固定,避免了因切断肱三头肌而造成的断面渗血、肿胀、纤维化及周围组织黏连,从而减少术后疼痛及关节僵硬的发生。此外,断面在骨组织未切断腱性组织,将腱性间愈合变为骨与骨之间愈合,避开了腱性组织在术后2～3周自然愈合阶段的连接脆弱期。截骨后采用可吸收张力带固定方式,利于早期肘关节功能锻炼。术中我们采用尖端在远端的多平面“V”形截骨,因截骨接触面广泛,固定后侧方移位倾向小,术后不愈合的可能性较小,截骨时虽破坏了关节面,但随访结果对骨关节炎发生没有明显影响。同时我们将游离肱三头肌内外侧缘改良为将肱三头肌外缘与肱桡肌间隙向上游离,向内侧牵开,避免了对尺桡神经的牵拉损伤及过多肌肉组织剥离。

3.2 重建锁定双钢板的优势 肱骨髁间 C型骨折无论采用何种固定方式,复位应达到以下标准：a)恢复肱骨远端结构的完整性和关节面的平整。b)恢复鹰嘴窝、冠状窝及桡骨窝的解剖形态。c)恢复肱骨远端前倾角。对肱骨髁间C型骨折,往往需要重建肱骨滑车及小头,将内外髁尽可能解剖复位,其中关节内部分修复程度将直接影响肘关节功能,而干骺端固定是决定固定稳定与否重要因素。我们体会肱骨髁间C型骨折,常遇到骨折块旋转分离移位,加上肱骨远端骨皮质较薄,两侧髁部为松质骨,前后分别有冠状窝和鹰嘴窝,传统的克氏针、螺丝钉及普通钢板,术中塑形较困难,且难以提供有效内固定,无法进行早期功能锻炼。而“Y”型钢板设计特殊性,使其固定位于一个平面,固定强度相对差[4],钢板上下左右位移范围有限,安放过低,可能进入鹰嘴窝,影响肘关节伸直。我们认为重建锁定钢板术中可以较易塑形,使其适合骨折端的弧度,同时螺钉与接骨板锁定后的钉板结构形成一种内支架固定机制,不通过钢板和骨的加压摩擦力来维持稳定性,对局部血液循环影响小,既能提供良好的把持力及角稳定功能,有更好的整体稳定性,又有利骨折愈合。术中将外侧钢板置于肱骨远端外侧柱桡背侧平坦骨面上,内侧钢板置于内侧髁骨嵴上,两块钢板互成90°垂直安置,重建了由内外柱及滑车构成的等边三角形结构,在力学上最为合理[5],有最大的固定强度和抗疲劳特性,满足早期功能锻炼的需要。但应指出对锁定钢板过多塑形,可能导致锁定螺纹孔变形无法达到锁定目的。

3.3 可吸收材料的应用 本组患者我们对重建肱骨滑车及小头部分采用了可吸收螺钉内固定,而尺骨鹰嘴截骨固定均采用可吸收张力带固定。尺骨鹰嘴截骨一般使用克氏针张力带固定,但克氏针尾端向前弯曲的钩压迫肱三头肌,往往造成肘关节伸直功能受限。可吸收螺钉其成分为左旋乳酸,具有良好的组织相容性,其抗弯和抗剪切的强度为松质骨的20～30倍,植入体内 2 h后发生径向膨胀及纵向收缩,从而产生自动加压作用。随骨折愈合而逐渐被吸收,可吸收线是乙交脂与丙交脂的共聚物,组织反应低,植入2周后强度仍保留原线强度 50%以上,30d后强度消失并开始大量吸收。临床应用表明可吸收螺钉符合人体生理,对局部组织刺激少,具有无需二次手术取除、避免应力遮挡等优点[6]。术中我们将可吸收线绕于螺钉尾部,潜行肱三头肌肌腱下,缝套于钉尾,确保鹰嘴后无坚硬隆突,避免术后局部触痛[7],以最大限度减少尺骨鹰嘴截骨固定方式对肘关节伸直功能的影响。

3.4 术后康复 肱骨髁间骨折术后康复训练十分重要,直接影响肘关节功能恢复。本组患者尺骨鹰嘴截骨使用张力带固定,术后予石膏托功能位外固定2周,使伸肘机制得到修复。48h内间断去除石膏进行被动活动,去除石膏后逐渐开始自主屈肘及依靠重力作用被动伸肘,使肘关节恢复一定的活动度。6～8周前通过肘关节功能锻炼仪进行被动锻炼,8周后进行抗阻力伸肘运动,同时术后予口服扶他林等非甾体类药物,不仅减轻功能锻炼时疼痛,而且减少了异位骨化发生率。

我们认为经尺骨鹰嘴“V”形截骨入路,重建锁定双钢板结合可吸收材料内固定,具有解剖复位,固定牢靠,有利于早期功能锻炼优点,肘关节远期功能恢复良好。

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