胸腰段骨折手术决策流程的量化及临床应用

王方永,洪毅,张军卫,白金柱,唐和虎,关骅

(中国康复研究中心脊柱外科,首都医科大学康复医学院,北京 100068)

胸腰段骨折是骨科的常见损伤,通常指发生于 T11～L2节段的骨折,约占所有胸椎和腰椎骨折的62.4%,其中 T12和L1骨折占 44.8%。近年来胸腰段骨折的诊断和治疗取得了较大进步,但对胸腰段骨折治疗的手术指证选择、手术入路以及手术固定节段等仍然存在争议和不同观点[1]。有鉴于此,作者根据实际临床体会和文献研究,提出了一套量化的评估系统,以期对临床工作有一定指导意义。

1 资料与方法

首先根据文献报道和临床体会,选取国际公认的相关分类和评分方法,构建胸腰段骨折手术决策量化评估体系。

根据文献报道的胸腰段骨折分类,选取应用较为普遍的Denis分类和 AO分型[2]对纳入研究的胸腰段骨折进行分类,以大体了解入选病例的损伤特点。然后结合患者的临床特点及影像学资料,选择创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分,确定有无手术指证[3]。如确定病例具有手术指证,则使用载荷分享法(Load-sharing法)[4],结合具体影像学特点确定手术入路和固定节段。

使用该评估体系对2010年 1月至 2011年1月入住我科的 48例术前术后资料完整的胸腰段骨折患者进行研究。其中男30例,女18例;平均年龄34岁(16～57岁)。Denis分型压缩骨折 8例,爆裂骨折 22例,骨折脱位18例。美国脊髓损伤学会分级,A级13例,B级 9例,C级 15级,D级11例。

首先根据患者术前资料,使用该决策系统评估患者的手术指证、手术入路和手术固定节段。然后与患者实际接受的手术情况进行对比分析。与评估结果不一致者,分析原因。有再次手术指证者行二次手术并进行随访。有二次手术指证而患者不接受手术者仅进行跟踪随访。随访时间均为1年。

术前、术后及随访时分别拍摄胸腰椎正侧位片、CT平扫观察植骨愈合情况,Cobb法测量侧位片骨折的局部后凸角,轴位 CT测量椎管占位情况。

2 结 果

手术指证确定方面：使用评分系统确定具备手术指证者44例,实际接受手术者48例。评分认为不应接受手术的4例均为Denis压缩骨折。在手术入路方面：确定具备前路手术指证者 10例,后路指证者 32例,前后联合手术者 2例,无手术指证者4例;实际接受前路手术者 4例 ,后路手术者44例,前后联合手术者0例。其中评分认为应接受前路手术或前后联合入路、实际却接受后路手术的12例患者中,有8例实施了经后路伤椎植骨或经伤椎椎弓根固定(67%)。在固定节段方面：评分系统认为长节段固定者为18例,短节段固定者为 26例,无手术指证者 4例;实际接受长节段固定者17例,短节段固定者31例。

在随访1年过程中,有2例出现后凸畸形和腰痛加重。这2例均为评分认为应接受前路手术或前后联合入路、实际却接受了后路手术且未对伤椎前中柱进行重建的病例。随访过程中经过综合评估,确认需要行翻修手术的病例为3例,有 1例患者最终接受了二期前路手术。

典型病例：患者男性,23岁,因车祸导致胸腰段骨折;查体为不完全马尾神经损伤,左下肢肌力1级,右下肢肌力2～4级。下肢腱反射消失,球海绵体反射存在。伤后影像学资料显示L2椎体前缘高度丢失约50%,局部cobb角13°。Denis分型为爆裂骨折,AO分型为A3.2型骨折(爆散分离骨折)。首先使用创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分法进行评分,爆裂骨折2分,后方韧带复合体损伤不确定为2分,不完全损伤为3分。总分为7分,大于等于5分有手术指证。然后使用载荷分享法进行评分,椎体粉碎程度大于等于60%为3分;骨折块对合程度为散开,即 50%以上最小 2 mm的移位,为 3分;后凸畸形预计矫正程度大于等于10°,为3分。本例为爆裂骨折伴椎管受压,载荷分享法总分为9分,具有前路手术指证。当地医院采取后路减压固定手术,但考虑到载荷分享法总分较高,椎体复高后前路支撑力不足,内固定承受应力较大,发生内固定松动、断裂可能性大,且椎管内仍有骨块占位。故综合考虑后,确定二期行前路减压、融合、内固定手术。术后1周佩戴胸腰骶支具下床,下肢运动功能开始逐渐恢复。术后6个月,双下肢肌力恢复5级。

3 讨 论

随着影像学技术的发展,二柱和三柱理论的成立,以及生物力学的发展,胸腰段骨折的分类不断完善。其中应用最为广泛的分类有 Denis分类、AO分型、创伤性胸腰椎损伤分类与严重度评分系统以及载荷分享法。当然,任何一种胸腰段骨折分类方法都不能解决所有临床问题,应用较为广泛的Denis和 AO分型为大家所熟知,但也存在一定问题。Denis三柱理论深化了脊柱结构及功能单位的认识,将胸腰段骨折分为四大类,A类：压缩骨折;B类：爆裂骨折;C类：屈曲-牵张骨折;D类：骨折脱位。 Denis分类圈定了胸腰段骨折分类的基本框架,但其分类标准不统一,其中 A、B和 D类为病理形态分类,而C类根据损伤机制分类。国际内固定研究学会在两柱理论基础上进行“3-3-3”分类,即按损伤机制分为压缩、牵张、旋转三大类,并进而分为9组27型。该分类的优点是具有系统性,基本涵盖了骨折可能出现的情况。但由于分类过于纷繁复杂,临床医生在掌握时有一定难度,以致出现先治疗、研究时再分类的情况,临床使用出现滞后或偏差。

脊柱外科医生决策时面临的问题需分两大步进行决策。第一步是要确定病例是否具有手术指证,即手术治疗还是非手术治疗。决策第二步是确定如何手术,并进而涉及手术入路和固定节段两个方面。手术入路方面需要确定是前路手术、后路手术还是前后路联合手术。固定节段方面一般需要确定是长节段固定还是短节段固定。

确定手术与否的基本原则是椎管无压迫或轻度压迫,而无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折,为非手术治疗的适应证;对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者,多主张手术治疗。胸腰椎损伤评分系统是美国脊柱创伤研究会于2002年提出的,主要依据三个方面进行评分,即基于影像学资料了解骨折的受伤机制、椎体后方韧带复合结构的完整、患者的神经功能状态,然后将各项分别评分,相加后得到总评分。而胸腰椎损伤分型及评分系统由胸腰椎损伤评分系统改进而来,其中将骨折的形态表现分为：压缩性骨折1分,爆裂性骨折 2分,旋转型骨折3分,牵张性骨折 4分;若有重复,取最高分。椎体后方韧带复合结构的完整性分为：完整者0分,完全断裂者 3分,不确定者2分。而患者的神经功能状态分为：无神经损害者0分,完全性脊髓损伤者2分,不完全损伤者或马尾综合征者 3分。各项分值相加即为总评分。该系统建议大于或等于 5分者应考虑手术治疗,小于或等于 3分者考虑非手术治疗,4分者根据具体情况可选择手术或非手术治疗。

胸腰段骨折的手术目的一般包括三个方面[5]：骨折复位、畸形矫正;解除压迫;内固定、融合。选择手术方式时需考虑的因素有脊柱韧带损伤的严重程度和部位(临床和影像学)、使用载荷分享法对骨折粉碎程度进行量化、患者因素(是否健康、年龄、体重、相关损伤等)。载荷分享法主要根据术前X线片和 CT检查结果对椎体粉碎程度、骨折块对合程度以及后凸畸形矫正程度进行评价。每个因素按严重程度分为轻度1分、中度2分、重度3分,总分为3～9分。负载分享法主要针对椎体骨折程度以及进行前路重建必要性予以评价。该分类方法不适用于严重的不稳定性骨折,如牵张性骨折或骨折脱位,临床需要结合Denis分类或AO分类进行使用。另外,负载分享法注重脊柱稳定性,对椎管占位考虑有欠缺,而后者也是手术入路选择需要考虑的重要方面。根据我们的经验和文献报道,T11～12椎管占位超过35%,L1超过45%,L2超过 55%者,应选择经前路手术。

对于固定节段的长短一般认为,骨折椎体上下一个节段的固定成为短节段固定,而骨折椎体上下两个或更长节段的固定为长节段固定。后者更坚固,却丧失了更多的脊柱活动性。一般情况下,存在骨折脱位 /移位的情况下使用后路长节段固定。而单纯脊柱骨折无脱位情况下,载荷分享法评分3～6分的病例,后路短节段经椎弓根固定,可获得良好的骨折愈合。而得分为7～9分的病例,表示其骨折粉碎程度更重,择机行前路植骨、融合和 /或内固定术。

后路手术存在问题包括术后椎体常出现“蛋壳样变”的骨缺损、前柱的支撑力明显不足、受张应力逐渐出现脊柱后凸畸形、容易出现诸如螺钉松动、断裂等严重内固定并发症。而前路手术可方便椎管前方减压并稳定脊柱前中柱,但有学者认为前路手术操作创伤大。近年来一些新技术、新理念对手术决策产生了影响。如经伤椎椎弓根行椎体内植骨和经伤椎椎弓根固定可经后路处理前中柱问题,重建椎体高度,提供脊柱远期稳定性,符合脊柱生物力学要求并可以减少内固定可能出现松动、断裂等并发症。另外,经皮椎体成形术和经皮球囊扩张椎体后凸成形术也是近年来开展较多的手术。有研究通过尸体、动物活体实验研究,并经临床证明可有效增强伤椎椎体前柱的稳定性[6]。另有医师尝试经后路伤椎全椎切除加 360°重建[7]。该术式针对部分严重爆裂骨折,前、中、后柱极度不稳定的病例,一次手术单纯后路即可完成 360°的减压和重建工作,并在一定情况下植入 Cage,可同时获得后方后凸畸形的矫正和前中柱重建。

总之,胸腰段骨折手术评价应主要包括椎体高度和三维力线的恢复、神经压迫解除、脊柱稳定性重建等方面。当前对胸腰段骨折分类指导手术选择尚存在一定争论。前后路手术均存在一定程度的不足,需采用补充技术。本研究提出的量化决策流程对手术指证确定、手术入路和固定节段选择具有一定指导意义。但也应结合患者伤情、手术医师和手术医院的硬件设施等因素进行综合评估。

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