血清学模型与Fibroscan联合诊断肝纤维化研究进展

李 欣 综述 马 红 审校

肝纤维化是肝脏对各种病因导致的组织损伤修复反应，是一个慢性进展过程，早期诊断对控制慢性肝病的进展、预后判断、选择治疗药物有重要的临床意义[1]。目前肝活检仍是诊断肝纤维化的“金标准”，但由于其有创性、取样误差以及判读的误差，且肝活检难于用于肝纤维化的动态观察，因此，临床上需要研究无创性肝纤维化诊断技术，其中包括肝纤维化血清生物标记物和各标记物间的组合及构建的诊断模型[2]。理想的肝纤维化的无创模型应该建立在精确的、可重复的实验上，并对患者本身的影响最小。近年来，国内外的专家学者就肝纤维化的无创诊断模型做了相关的临床研究。

一、无创诊断模型

目前已有多个肝纤维化的无创诊断模型，包括Fibrotest（FT）指数、Forns指数、天冬氨酸转移酶-血小板指数（APRI）和 Hepascore（HS）模型等，以及 PGA 指数、FIB-4 指数、肝纤维化增强组分（ELF）等。

（一）APRIAPRI=AST（正常值上限的倍数）/血小板计数（109/L）×100。APRI结合了肝纤维化的两种间接标志物：AST和血小板。研究表明，APRI小于0.5，提示无纤维化或轻度纤维化；APRI大于1.5，提示明显纤维化。Ahmad W等[3]研究了157例已行肝穿活检的丙型肝炎患者，发现APRI小于0.5时，诊断肝纤维化的敏感度和特异度分别是19.1% 和97.7%，曲线下面积AUC为0.715（95%可信区间0.635～0.795）；APRI大于1.5时，诊断肝纤维化的敏感度和特异度分别是34.8%和67.6%，曲线下面积AUC为0.876（95%可信区间0.782～0.971）。该模型仅含两项常用指标，简单易行，但也因此可能降低诊断准确性，而且可能仅对于严重肝纤维化患者的诊断准确率较高。除了针对丙型肝炎患者的研究，Wu SD等[4]研究了78例慢性乙型肝炎患者，肝穿病理采用METAVIR评分。F≥2时，曲线下面积AUROC为0.71（95%可信区间为0.59～0.83）；F≥3时，曲线下面积AUROC为0.80（95%可信区间为0.67～0.92），其诊断敏感度和特异度分别是 0.84 和 0.35（APRI＜0.5），0.47 和 0.80（APRI＞1.5），诊断准确率为67%，提示APRI对于严重肝纤维化的乙肝患者可能更有诊断价值。

（二）FT 包括五种标记物：α-2巨球蛋白（α2-M）、结合珠蛋白、谷氨酰转肽酶（GGT）、载脂蛋白A1（ApoA1）和总胆红素。慢性肝炎时胆红素、GGT增加。α2-M是一种由肝脏合成的蛋白质，在星状细胞活化时合成增加，纤维化时其血清浓度升高。结合珠蛋白也是肝脏合成的一种蛋白，纤维化发生时，它的调节是与α2-M的调节相反的，肝细胞生长因子刺激α2-M的合成并减少结合珠蛋白的合成。ApoA1是肝脏合成用于转运胆固醇的一种蛋白，血清ApoA1在纤维化存在时下降。Bonnard P等[5]研究FT对慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断价值，肝穿病理采用METAVIR评分。F≥2时，FT诊断肝纤维化的敏感度和特异度为77%和80%，AUROC为0.79（95%可信区间0.66～0.91）；F=4时，诊断肝纤维化的敏感度和特异度为83%和77%，AUROC为0.85（95%可信区间0.74～0.96）。结果提示，FT对乙肝肝硬化的诊断价值更高。Dowman JK等[6]对非酒精性脂肪性肝病和肝炎患者进行的回顾性研究表明，诊断显著肝纤维化的平均标准化AUROC为0.84，而且其诊断价值在中度和重度纤维化患者中是一样的，曲线下面积也并无明显区别。Castera L[7]研究丙型肝炎发现，FT对于诊断显著肝纤维化和肝硬化的AUROC分别为0.87和0.82。结果提示，FT对丙肝显著纤维化的诊断价值更高。以上研究表明，当肝纤维化病因不同时，FT对于不同程度的肝纤维化诊断价值不同。

（三）FIB-4计算公式＝（年龄[年]*AST[U/L]/（PLT[109/L]）*ALT[U/L]*1/2）。Ahmad W 等[3]对丙型肝炎研究发现，FIB-4 ＜ 1.45，提示无或轻度纤维化；FIB-4＞3.25，提示显著纤维化。结果显示，FIB-4＜1.45时，排除严重肝纤维化的阴性预测值是48.4%，敏感度是51%，AUROC为0.732（95%可信区间 0.655～0.809）；FIB-4＞3.25 时，确诊严重纤维化（F3-F4）的阳性预测值是64.0%，特异度是82.3%，AUROC为0.545（95%可信区间0.456～0.635）。除了上述FIB-4诊断界值，Trang等[8]提出针对HCV和HIV联合感染病人的界值，即FIB-4≤1.39提示无或轻度纤维化，FIB-4≥2.05提示显著纤维化。根据Trang等的界值，研究人员测得相应的诊断准确度，结果显尽管AUROC值较低，但对于肝纤维化进展期是有预测价值的。另有Guzelbulut F等[9]研究150例慢性丙型肝炎患者，其诊断显著纤维化的AUROC为0.764。FIB-4≤0.6排除显著纤维化的阴性预测值100%，敏感度100%；FIB-4≥1预测显著肝纤维化的阳性预测值61.8%，特异度29.9%。由Ahmad W和Guzelbulut F等人的研究结果可知，当FIB-4采用不同的诊断界值时，对显著肝纤维化的诊断准确度也不同。

（四）ELF 为一组肝纤维化直接标记物，包括基质金属蛋白酶 I（TIMP-1）、透明质酸（HA）和 III型前胶原（PIIINP）。Friedrich-Rust等[10]开展的一项74例慢性肝炎研究中，其诊断显著纤维化和肝硬化的AUROC分别为 0.78（95%可信区间 0.67～0.89）和 0.92（95%可信区间 0.83～1，00）。F≥2 时，敏感度0.78，特异度0.80，阳性预测值0.88，阴性预测值0.65；F=4 时，敏感度 0.91，特异度 0.62，阳性预测值 0.29，阴性预测值0.98。ELF可以反映肝纤维化程度，对于肝硬化诊断准确性更高。Alkhouri N等[11]对111例患有非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的儿童进行分析，ELF诊断肝纤维化的AUROC为0.924。本项研究也监测了儿童非酒精性脂肪肝病纤维化指数（PNFI）的各项指标，即年龄、腰围和甘油三酯的水平。实验结果显示与ELF联合后，诊断纤维化的AUROC为0.944，诊断准确率为86.4%。由此可见，在某些条件下联合诊断可提高对于肝纤维化的诊断准确率，使更多的患者避免肝活检带来的临床风险。

二、无创诊断模型的联合应用

由于单一的无创诊断模型，其包含的血清学指标较少，敏感度和特异度与肝穿金标准相比较低。为了提高其诊断准确率，使诊断模型能够更好的应用于临床诊断，近年来，研究者们采用多种方式对肝纤维化无创诊断模型进行联合比较研究。

Bourliere M[12]等收集467例丙肝病人，要求其肝脏穿刺和血清学指标在同一天获得。研究结果显示，HS曲线下面积分别为 0.82（F≥2）、0.84（F≥3）和 0.90（F=4），而 FT 曲线下面积分别为0.83、0.84、0.89，二者无明显统计学差异。HS对于显著纤维化和肝硬化患者有较好的诊断价值。研究者们进一步对APRI、FT和HS三种模型进行多种联合实验，得出五种公式。公式一为APRI+FT，公式二为APRI+HS，公式三为FT+APRI，公式四为HS+APRI，公式五为FT和HS+APRI。结果表明，五种公式的诊断准确率均优于单一的模型，而公式二可以最大程度（45%的病人）避免肝脏穿刺，并获得91%的诊断准确率。公式四和公式五有最高诊断准确率（94%），但与其他公式相比，并无明显统计学差异。综上，本实验采用的优化模型可以提高诊断准确率，减少临床肝脏穿刺。

此外，有关SAFE模型，即APRI和FT联合，也有一些研究。来自欧洲和美国的9个中心的2035例丙型肝炎患者入组研究[13]，结果显示，对于显著肝纤维化，SAFE的诊断准确率为90.1%（AUROC为0.89，95%可信区间为 0.87～0.90），使46.5%的病人避免肝活检。对于肝硬化，SAFE的诊断准确率为 92.5%（AUROC为 0.92，95%可信区间为0.89～0.94），使81.5%的病人避免肝活检。病人的年龄和体质指数影响SAFE的诊断准确性，对FT的界值进行调整后，将有效改善诊断效果。结果表明SAFE是诊断丙型肝炎患者肝纤维化分期的合理有效手段，而且能够显著降低肝活检的应用。另外，SAFE也可以应用于丙型肝炎病毒携带者的大型筛查。

除了血清学模型之间的联合，研究者们也不断拓展，尝试血清学模型与Fibroscan（FS）的联合。FS是利用瞬时弹性成像技术，通过测量肝硬度值对肝纤维化进行客观和定量评估的一种无创手段[14]。Castera L[15]对肝纤维化无创诊断模型的联合做了一系列实验研究，其中一项为302例丙肝病人的Castera与SAFE两种联合模型的比较。前者是肝脏弹性测定（TE，即FS）和FT联合，后者是APRI和FT联合。结果显示，对于显著肝纤维化SAFE和Castera的诊断准确率分别是97.0%和87.7%，分别使48.3%和71.9%的病人避免肝活检，AUROC分别为0.94和0.91。而对于肝硬化SAFE和Castera的诊断准确率分别是88.7%和95.7%，分别使74.8%和78.8%的病人避免肝活检，AUROC分别为0.87和0.93。可以推断，对于显著肝纤维化，SAFE的诊断准确率更高，而且能更有效减少肝脏穿刺；对于肝硬化，Castera诊断准确率优于SAFE。两种模型均可以有效诊断丙肝肝纤维化，但并不能区分中度和重度肝纤维化，联合应用只是减少肝穿而不是取消肝穿。而且，对于ALT水平正常的患者可能并不适用。有学者针对有关血清学模型和FS的联合做了进一步研究。Boursier J等[16]收集729例丙型肝炎患者，进行肝活检，以及六项肝纤维化无创检查：FS、FT、FibroMeter（FM），HS、FIB-4和APRI。结果显示，诊断肝纤维化的最优组合模型为FS和FM。

三、总结

近年来，关于肝纤维化无创诊断的研究越来越多，研究也逐步趋向成熟。应用无创诊断模型不仅可以协助诊断肝纤维化、肝硬化程度，而且有助于判断慢性乙型肝炎患者[17]和丙型肝炎患者的预后。各种无创诊断模型的联合，有可能提高肝纤维化的临床诊断准确率，有助于进一步减少临床肝脏活检。目前尚没有统一的临床诊断标准，还需要进一步研究，以期更好的应用于临床工作。

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