慢性乙型肝炎并发局灶节段性肾小球硬化1例

李矫捷 滕光菊 李保森 张 伟

在乙型肝炎病毒感染所致的肝外病变中，肾脏是最常见的受累器官。我国1989年将其命名为乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN），简称乙型肝炎肾炎[1]。其病理类型呈多样化表现,以膜性肾病为主，但局灶节段性肾小球硬化报道较少[2～5]。现将我们诊治的1例报告如下。

病例摘要 患者男，37岁。因皮肤紫癜3年于2011年4月13日入院。2008年5月出现“全身皮肤紫癜、泡沫尿”，当地医院化验尿蛋白阳性，诊断“紫癜型肾炎”，给予醋酸泼尼松片40mg口服，1次/日，症状逐渐消失，此后激素规律减量。2010年5月再次出现泡沫尿，尿蛋白阳性，调整醋酸泼尼松片为30mg，1次/日，并加用雷公藤多甙片2片口服，3次/日，泡沫尿逐渐消失。此后醋酸泼尼松片减至25mg/日维持。2006年发现高血压病，服用硝苯地平缓释片等，血压控制较差。查体：T 36.9 ℃，P 85 次/分，R 18次 /分，BP 151/98mmHg。面色晦暗，皮肤、巩膜无黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣。双肺呼吸音清，心率85次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、脾、双肾区无叩痛，双下肢无水肿。化验WBC 9.63×109/L、N 0.75、RBC5.17×1012/L、HGB163g/L、PLT168×109/L；24 小时尿蛋白定量527mg；TP 58g/L、ALB 34g/L、DBIL 10.8μmol/L、TBIL 26.2μmol/L、ALT 131U/L、AST 44U/L、UREA 7.3mmol/L、CRE 84μmol/L、UA224μmol/L；抗 HAV-IgM、抗 HEV-IgM、抗 HEV-IgG、抗HCV 均阴性；HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性；HBV DNA1.07×107IU/ml；诊断为“慢性乙型肝炎”，给予复方甘草酸苷、五酯软胶囊等保肝、降酶，恩替卡韦分散片口服抗病毒，并继续服用醋酸泼尼松片及降压药物，患者临床症状逐渐消失，4月28日复查肝功能和肾功能正常，24小时尿蛋白定量为210mg。2011年5月4日在解放军总医院化验24小时尿蛋白定量为315mg，肾穿刺活检病理学检查示：局灶节段性肾小球硬化，调整醋酸泼尼松量至50mg/日，并给予黄葵胶囊、海昆肾喜、百令胶囊、非洛地平缓释片等治疗，无明显不适。激素量递减，8月减至10mg/日。2011年8月18日及2011年11月23日在我院复查肝肾功能均正常，HBV DNA＜100IU/ml；24h尿蛋白＜150mg。出院后继续服用恩替卡韦分散片、醋酸泼尼松片等，继续随访中。

讨论 HBV慢性感染最常见的肝外损伤之一是乙型肝炎病毒相关性肾炎，是由乙型肝炎病毒感染后引发的继发性免疫复合物性肾小球肾炎。乙型肝炎病毒相关性肾炎临床表现多样化,以肾病综合征为主；病理轻重不一,以膜性肾病最多见[6]。总的治疗原则是兼顾乙型肝炎及肾炎两方面。糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗一方面可抑制肾脏炎症反应，减少蛋白尿[7，8]，但另一方面可激活HBV，致其复制增加，糖皮质激素突然撤出还能加重肝损伤。有文献明确提出抗病毒治疗是HBV-GN主要的治疗方法,也是其他治疗方法的基础。因此，在应用糖皮质激素及免疫抑制剂的同时应用抗HBV药物是必不可少的。恩替卡韦能快速发挥抗病毒作用,耐药率极低，作用较持久，是目前治疗 HBV感染最有效的核苷类似物。本例病人应用恩替卡韦抗病毒3个月后HBV DAN转阴，24小时尿蛋白＜150mg，治疗效果好，为治疗此类病人提供了临床参考。

[1]中华内科杂志编委会.乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会纪要.中华内科杂志，1990，29（5）：519-521.

[2]Sakallioglu O，Gok F，Kalman S，et al.Hepatitis B complicated focalsegmentalglomerulosclerosis.Nephrology，2005，18（4）:433-435.

[3]Herberth J，Herberth Z，Abul-EzzSR，etal.HepatitisB infection as a possible cause of focal segmental glomerular sclerosis.Nephrology，2006，65（5）:380-384.

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[5]TakakiA，Nakatsuka A，Satou C，etal.A case offocal segmental glomerulosclerosis （FSGS）complicated with chronic hepatitis B and treated with steroid and LDL apheresis.Nippon Jinzo Gakkai Shi，2002，44（8）:806-812.

[6]许勇芝，林华鹏，梁东，等.乙型肝炎病毒相关性肾炎73例临床病理分析. 山东医药，2009，24：53-54.

[7]Lai KN，Tam JS，Lin HJ，et al.The therapeutic dilemma of the usage of corticosteroid in patients with membranous nephropathy and persistent hepatitis B virus surface antigenaemia.Nephron，1990，54:12-17.

[8]Furuse A，Hattori S，Terashima T，et al.Circulating immune complex in glomerulonephropathy associated with hepatitis B virus infection.Nephron，1982，31:212-218.