丙型肝炎的流行病学

李 杰 陈 杰 庄 辉

一、全球丙型肝炎流行状况

感染HCV后转化为慢性肝炎的比率高达75%～85%，感染HCV 20年后，肝硬化年发生率为10%～15%；肝硬化患者每年肝癌发生率为1%～7%。据WHO报告，全球丙型肝炎流行率平均为3.0%，每年新发HCV感染300万～400万例，估计已有1.3～1.7亿慢性HCV感染者。每年约35万人死于与HCV感染相关的肝脏疾病[1]。据估计，今后10～15年内，丙型肝炎相关死亡将继续上升，到2015年丙型肝炎相关死亡将增加2倍，2025年增至3倍[2]。2010年报告的我国丙型肝炎发病人数约为15万例，是2003年的7倍多，比2009年增长16%，2011年增加至17万例，比2010年增长13.6%[3]。美国、欧洲和印度慢性HCV感染分别约为200万～400万例、500万～1 000万例和1 200万例。埃及是世界上HCV流行率最高的国家，大约20%献血员抗-HCV阳性。全球确切的慢性丙型肝炎发病率尚不清楚[4]。

根据HCV不同毒株序列间的核酸差异，主要分为6个基因型和更多的亚型。我国最主要的基因型为1b（66%），其次为2a（14%）。不同基因型对抗病毒治疗的应答不同，采取的治疗方案也不同，对HCV RNA定量结果也有一定的影响。因此，HCV基因分型具有重要的临床及流行病学意义。HCV感染率和基因型分布均具有明显的地域性差异。非洲人群HCV感染率为3.2%，欧洲为2.3%，亚洲为2.1%，美洲为1.5%，大洋洲为1.2%。但非洲地区的埃及HCV感染率高达14.9%，欧洲地区的罗马尼亚和意大利分别为3.5%和5.2%。另外，亚洲地区的中国台湾和巴基斯坦成人HCV感染率分别为 4.4%和 4.7%[4～6]。

二、中国大陆丙型肝炎流行状况

2006年全国血清流行病学调查显示，我国1～59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，表明在全球范围内属HCV低流行区。由此推算，我国目前HCV感染者约为560万。调查还显示1～4岁人群抗-HCV阳性率为0.09%，50～59岁人群抗-HCV阳性率为0.77%。我国中部地区人群抗-HCV流行率（0.54%）略高于东部和西部地区（0.27%和0.40%），北方人群抗-HCV流行率明显高于南方地区。与1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果（人群抗-HCV阳性率3.2%）相比，本次调查人群抗-HCV流行率下降了86.6%[7]。我国自1993年开始对献血员进行抗-HCV筛查和1998年颁发了《中华人民共和国献血法》等加强采供血机构监管和血源管理，以及大力推行一次性注射器使用等，都发挥了重要的作用。

我国不同人群HCV感染率不同。2002年Chen等[8]报告，成年人群HCV感染率为2.57%。急性肝炎患者中抗-HCV阳性率为9.7%，慢性肝炎患者为13.3%，肝癌患者为18.3%，肝硬化患者为33.0%，输血后肝炎患者为43.2%。并且在白血病（36.4%）、血液透析（43%）、献血员（12.7%）、吸毒人群（64.1%）、性工作者（13.1%）中均具有较高的感染率。儿童人群HCV流行病学研究较少，1999年陈敏等[9]报告北京健康儿童HCV感染率为0.35%。

输血、静脉药瘾者（IDU）和手术是我国HCV流行的主要危险因素。天津IDU人群HCV感染率达23.94%[10]。在湖北、云南、广西、湖南和新疆等地区IDU人群HCV感染率高达61.4%[11，12]。来自全国12个城市的1129例慢性丙型肝炎患者中，主要感染途径包括输血及血制品（61.2%）、IDU（3.9%）、与丙型肝炎患者密切接触（1.6%）、性行为（0.5%）等[13]。经输血及血制品感染者年龄在40岁以上占78.2%，而经IDU感染者年龄在20～40岁占70.5%；南方地区经输血感染HCV的比例低于北方（46.3%对59.2%），而经IDU感染的比例明显高于北方地区（16.0%对0.01%）。

在中国有HCV 1、2、3、6型流行，其中以1b和2a型为主。1b型主要分布于东北地区，2a型主要分布于西南地区,3b型分布在华北、东北、华东、华南、西南、西北等地区，6a型分布在华南地区[8,12～17]。

三、特殊人群HCV感染流行状况

（一）献血员 现在，献血员HCV感染率与一般人群相近。Pahuja等[18]报告，2002～2005年印度地区献血员HCV感染率有所下降（1.01%～0.29%），但有偿献血员HCV感染率显著高于自愿献血员[18，19]。我国无偿献血员HCV感染率较低（＜1.0%），但山西省有偿献血员HCV感染率高于无偿献血员（17.39%对0.33%）[20]，该省部分地区献血员HCV感染率甚至高达27.7%[21]。

（二）吸毒人群 吸毒人群HCV感染率显著高于一般人群，是HCV流行的重要传染源。IDU往往导致较高的感染率。IDU者抗-HCV阳性率为83.15%，口吸或烫吸者抗-HCV阳性率为46.97%，混合吸毒者抗HCV阳性率为65.00%[22]，共用注射器者抗-HCV阳性率明显高于不共用者（88.27%对 74.04%）。我国IDU人群HCV感染率高达61.4%，在湖北、云南、广西、湖南和新疆等地区尤为严重[11]。

（三）血液透析患者 Saune等[23]调查了56个血透中心的4718例血液透析患者，结果HCV感染率为7.7%。李保春等[24]研究了1990～1992年间（透析过程未采取预防HCV感染措施）、1997～1999年间（透析过程采取预防HCV感染措施）及2001～2002年间（使用一次性透析器后）血液透析患者HCV感染状况，结果三个阶段透析者一年HCV标记物阳转率分别为42.2%、22.8%和9.0%，并且输血量越多，透析时间越长，HCV的感染率越高。

（四）高危性行为人群 我国高危性行为人群HCV感染率约为13.1%[8]。上海地区173名高危性行为者HCV感染率为8.3%，明显高于我国一般人群[25]。感染发生与性伴侣数量和性行为方式等有关。

（五）医务人员 医务人员HCV感染率与同地区一般人群HCV感染率相近，为1.16%[26]～1.40%[27]。研究指出，被HCV阳性血液污染的针头刺伤后抗-HCV阳转率约为10%，经皮肤意外暴露后抗-HCV阳转率约为1.8%[28]。因此，医务人员通过职业暴露而感染HCV几率较低。

四、HCV的传播途径

HCV主要经血液传播。自1992年对献血员筛查抗-HCV后，使通过该途径传播得到了有效控制。但是，因为抗-HCV的产生存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定或者少数感染者不能产生抗-HCV等原因，大量输血和血液透析仍有可能增加HCV的感染机会[29]。经破损的皮肤和黏膜暴露是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉吸毒导致的HCV传播占60%～90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作、针刺等也是经皮暴露的重要途径。共用剃须刀、牙刷等可能接触血液的用具也可能是HCV传播方式之一。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也可能与HCV传播有关，纹身和穿皮孔也是潜在的经血传播方式[29]。

与感染者性交或高危的性方式可增加传播HCV的可能性。同时伴有其它性传播疾病者，特别是人免疫缺陷病毒（HIV）感染者，感染HCV的危险性更高[29]。抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性增高至4%～7%，合并HIV感染时，增高至20%，高HCV病毒载量可能增加传播的机会[29]。职业性暴露也可感染HCV。Warley等[30]报告在128例有过HCV暴露史的医务人员中，1例（0.8%）发生了血清学转换，8例（6.3%）发展为丙型肝炎。尽管医务人员HCV感染率并不高于一般人群，但如果暴露于HCV RNA很高（＞106copies/ml）的血液，感染HCV的危险性将显著增加[31]。

1994～1998年在美国20111例接受肾移植患者中，有484例供者为HCV阳性，其中165例（34%）移植给HCV阴性的受者，结果接受HCV阴性供体肾脏移植的患者3年生存率显著高于接受HCV阳性供体肾脏移植患者（93% 对85%，P=0.01），前者因肝病死亡的比率显著低于后者（0.5%对6.6%），提示HCV也可通过器官移植传播[32，33]。HCV感染可能具有家族集聚性，父亲和子女（OR=3.4，95%CI 1.8～6.2）、母亲和子女（OR=3.8，95%CI 2.5～5.8）以及兄妹之间（OR=9.3，95%CI 4.9～17.6）都具有传播 HCV 的危险性[34]。分析家庭内丙型肝炎患者HCV RNA序列发现母亲与子女之间HCV RNA序列同源性达97.7%，配偶间同源性达98.1%，提示HCV在家庭内密切接触传播的可能性[35]。

另外，部分HCV感染者的传播途径不明。但接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损的一般接触、以及其它无血液暴露的接触不传播HCV[30]。

目前，防控丙型肝炎传播尚面临很多困难，主要有：（1）病情隐匿，多数人感染HCV后长时间无明显临床症状，但病毒对肝脏细胞可造成持久性破坏；（2）75%～85%急性丙型肝炎会转为慢性，如果不及时治疗，有可能转为肝硬化和肝癌；（3）过去丙型肝炎主要通过输血、静脉注射毒品等方式传播，而现在医源性感染，包括不安全注射、未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、外科手术、介入性操作和血液透析等传播上升；（4）公众对丙型肝炎认知度较低；（5）尚无疫苗可预防，暴露后预防也缺乏有效的措施[1～3]。

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