酒精性肝硬化并发唾液链球菌性腹膜炎

李 晨 段学章 胡瑾华 柳芳芳 童晶晶 刘晓燕

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指无明显腹腔内感染灶或脏器穿孔而发生的腹水自发性细菌感染，是各类失代偿期肝硬化患者严重的并发症之一，在终末期肝病患者中的发生率约为20%～60%[1，2]。在临床上，SBP患者腹水细菌培养阳性率较低，阳性结果中常常显示SBP的致病菌多为来自肠道的需氧革兰氏阴性杆菌，而革兰氏阳性球菌和厌氧菌等相对少见，以唾液链球菌为病原体致病的SBP更为罕见。本文对1例唾液链球菌导致酒精性肝硬化患者发生SBP的病例进行总结、报道如下。

病例资料

患者男性，53岁。主因乏力8年，间断黑便4年，腹胀5月于2011年8月29日入院。2003年被诊断为酒精性肝硬化，未治疗。2007年间先后出现5次呕血及黑便，诊断食管静脉曲张破裂致上消化道出血，同年12月行内镜下硬化剂治疗，此后病情基本平稳。2011年3月逐渐出现进行性腹胀，2011年8月13日出现解黑便，2天后家人发现其行为异常、语无伦次，外院诊断为酒精性肝硬化合并上消化道出血、肝性脑病，给予止血、脱氨等治疗后神志恢复清楚、大便逐渐转黄。入院前一周感腹胀明显加重，并出现胸闷、低热，伴尿量减少，8月29日入住我院。既往饮酒史30余年，每日饮56°白酒500g。查体：神志清楚，有龋齿数枚，面色晦暗，睑结膜苍白，肝掌阳性。右下肺叩诊呈实音，右下肺呼吸音消失，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。腹部高度膨隆，有腹壁静脉曲张，全腹韧，腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝界正常，肝脾区均存在叩痛，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。扑翼样震颤阴性。辅助检查：WBC 3×109/L、N 0.65、RBC 2.56×1012/L、HGB 64g/L、PLT 70×109/L；ALB 22g/L、GLO 29g/L、T/DBIL 23.5/12.9μmol/L、ALT 11U/L、AST 14U/L、ALP63U/L、GGT24U/L、CHE1836U/L；Na+131mmol/L、K+3.2mmol/L、Cl-101.7mmol/L；AFP6.5ng/ml；PT/PTA 16.4s/55%；BLA 113μmol/L；HBsAg、 抗 -HCV、 抗 HAV-IgM、抗HEV-IgM、抗-HEV、抗-HIV均阴性；自身抗体检测均阴性。胸片示右侧胸腔积液。腹部超声：1.肝硬化、脾肿大、腹水；2.脾静脉扩张。腹部CT示肝硬化，脾肿大，腹水，食管、胃底及脾静脉曲张，附脐静脉开放，门脉右支栓子。患者入院后晚间出现发热，最高体温38.1℃，查体下腹存在压痛及反跳痛，连续给予腹腔穿刺术并行腹水细菌培养，多次腹水常规示：细胞总数 200～450×106/L，白细胞 20～90×106/L，中性细胞比例均小于0.05，腹水总蛋白8～11g/L，腹水白蛋白4～5g/L。8月29日、8月31日两次腹水培养结果均为唾液链球菌，药敏试验为：对青霉素、氨苄西林、头孢吡肟、头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素、克林霉素、红霉素、四环素、喹努普汀-达福普汀敏感。入院期间患者再次出现肝性脑病。最终确诊为失代偿期酒精性肝硬化、自发性细菌性腹膜炎、胸腔积液、肝性脑病、电解质紊乱，贫血。给予保肝、抗肝昏迷、利尿、支持等基础治疗，针对腹水给予补充白蛋白、利尿、放腹水及腹水双重滤过浓缩回输治疗，针对SBP给予左氧氟沙星（0.3g，1次/日）抗感染治疗，此后发热、腹部压痛及反跳痛逐渐缓解，腹水量较前减少，腹水中未再培养出细菌，入院时腹胀、胸闷症状好转，肝性脑病缓解，于9月9日出院。1月后院外死于上消化道出血。

讨论

SBP是失代偿期肝硬化患者常见的严重并发症之一，早期诊断是治疗SBP的关键因素。近些年临床专家达成共识，无论有无腹膜感染的症状和体征，对失代偿期肝硬化合并腹水的患者均应行诊断性腹腔穿刺，同时行腹水常规、细菌培养等检验。2009年美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）肝硬化腹水指南采用腹水多形核粒细胞（PMN）计数≥250 cells/mm3为即刻诊断SBP的标准，若腹水细菌培养阳性，排除继发性腹膜炎、结核性腹膜炎、胰腺炎及腹膜肿瘤等疾病，可明确诊断SBP[3]。虽然我国各医院实际执行标准不尽相同，但对于腹水细菌培养结果阳性对SBP具有确诊意义、以及根据培养结果指导抗感染治疗的理念是一致的。相关文献报道显示革兰氏阴性杆菌是引起SBP最常见的细菌，约占2/3，其次为革兰氏阳性球菌，约占21%[4]。

唾液链球菌为草绿色链球菌的一种，常寄居在人体的上呼吸道、口腔、消化道等处，法医运用DNA扩增技术可将该细菌作为鉴定人类唾液的可靠标记物，K12是唾液链球菌的一个亚种，可从健康儿童口腔中分离提取。研究发现K12亚种通过分泌某种细菌素抑制口臭，相关细菌已用于口腔治疗链球菌性咽峡炎及口臭[5]。而在机体抵抗力差及侵入性检查治疗时，该细菌可导致肺炎、脓胸、菌血症、脑膜炎、亚急性心内膜炎等疾病[6～9]。国外还有报道该细菌导致 SBP 的文献[10～12]，但目前国内缺乏本细菌导致SBP的相关报道。美国学者一项研究表明，在592例终末期肝病患者中有9例患者出现了10例次唾液链球菌导致的SBP，主要症状表现为腹水（8例次）、体温升高（6例次）、腹痛（5例次）、肝性脑病（4例次），血常规中白细胞中位数为15.1μ109/L，腹水常规中白细胞计数中位数为466 cells/mm3，其中PMN占66%，腹水总蛋白0.9g/dL，腹水白蛋白 0.4g/dL[10]。

本例患者腹水两次培养出唾液链球菌，考虑该细菌可能由龋齿患处侵入而移位至腹腔导致感染，在治疗中我们给予患者加强口腔护理及漱口。该患者存在SBP临床症状，但腹水常规、血常规表现均不典型，特别是腹水白细胞未达到目前诊断SBP标准[3]，考虑与病人处于肝硬化失代偿期、存在大量腹水稀释、机体免疫力弱、年龄偏大、细菌致病力较弱等因素密切相关[11～13]，提示现有SBP诊断标准对于此类患者具有一定局限性，临床观察更为重要，行多次腹水化验及细菌培养，可以提高细菌检出率和SBP临床诊断率，从而为治疗提供依据。

[1]Caly WR，Strauss E.A prospective study of bacterial infections in patients with cirrhosis.J Hepatol，1993，18（3）:353-358.

[2]Borzio M，Salerno F，Piantoni L，et al.Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis:a multicentre prospective study.Dig Liver Dis，2001，33（1）:41-48.

[3]Runyon BA.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:an update.Hepatology，2009，49（6）:2087-2107.

[4]Kuo CH，Changchien CS，Yang CY，etal.Bacteremia in patients with cirrhosis of the liver.Liver，1991，11（6）:334-339.

[5]温艳丽，万呼春.唾液链球菌在口臭治疗中的研究进展.国际口腔医学杂志，2008，35（5）:523-525.

[6]戴新建，陈身贤，鲍小欧.唾液链球菌肺炎并脓胸一例.中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）:119.

[7]王晶，韩丽霞，张凤华.唾液链球菌菌血症1例.中国误诊学杂志，2007，7（5）:1165.

[8]燕成岭，李凤鹅，赵建平.唾液链球菌致脑膜炎一例.内蒙古医学院学报，2004，26（2）:132.

[9]秦格勒扎布，喜贺热，刘鸿玲.1例唾液链球菌性亚急性感染性心内膜炎. 中国实验诊断学，1999，3（2）：91.

[10]Gautam M，Chopra KB，Douglas DD，et al. Streptococcus salivarius bacteremia and spontaneous bacterial peritonitis in liver transplantation candidates.Liver Transpl，2007，13（11）:1582-1588.

[11]Peterson MC. Spontaneous bacterial peritonitis from Streptococcus salivarius in a compromised host.J Infect，2002，45（3）:197-198.

[12]Sass DA，Connelly SA，Ahmad J.Streptococcus salivarius bacteremia in a cirrhotic patient with neutropenia postesophageal variceal ligation.J Clin Gastroenterol，2006，40（7）:654-655.

[13]Corredoira JC，Alonso MP，García JF，et al. Clinical characteristics and significance of Streptococcus salivarius bacteremia and Streptococcus bovis bacteremia:a prospective 16-year study.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2005，24（4）:250-255.