甲基强的松龙治疗肝衰竭5例报告

乔 飞 黄 飞 谢 芳 董 源 马丽佳 汪茂荣

急性肝衰竭（ALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）病情危重，内科治疗困难[1，2]。李晶等对近10年来国内使用激素治疗重型肝炎的临床研究进行了META分析，提示重型肝炎早期及时合理地应用糖皮质激素治疗，可降低患者病死率[3]。大多临床研究主要选择慢性肝炎重度，有学者将其定义为肝衰竭前期[4]，也就是说纳入的患者还不是真正意义上的肝衰竭。激素能够快速抑制组织免疫炎症反应。在治疗非病毒性肝炎导致的肝衰竭方面，疗效已得到了肯定，但使用激素治疗乙型肝炎肝衰竭的争议仍很大[5～8]，而且应用激素的时机也是需要讨论的问题。在ACLF早期可能存在这样一些时点，如血清谷丙转氨酶急剧升高，PTA快速下降或黄疸快速上升期等。近期，我院收治了5例ACLF患者，经激素治疗后全部获得成功，现报告如下。

病例资料

病例1，男，31岁。因“反复乏力、纳差1年，伴眼黄、尿黄1周”于2011年7月4日入院。有慢性乙型肝炎病史1年。体检：体重84kg，巩膜黄染，肝区叩痛，肝浊音界无缩小，腹部无压痛反跳痛。TBIL171μmol/L，ALT2340U/L，PTA28.3%，ALB 39.5g/L，HBV DNA8.1×103copies/ml。诊断为慢加亚急性乙型肝炎肝衰竭，给予甲基强的松龙120mg静脉滴注，1次/日，拉米夫定100mg口服，每日一次。7月7日将甲基强的松龙减至 80mg/日，7月 8日复查 TBIL142μmol/l，ALT1253U/L，PTA25.6%，ALB 37.5g/L，再将激素减为40mg/日，并给予头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）预防感染。7月15日在粪便中检出真菌孢子，遂停用舒普深，给予氟康唑0.2g口服，甲基强的松龙减为20mg/日，其后每2天激素剂量减半至停用，患者肝功能指标快速恢复（图1）。7月27日患者右侧额顶部出现带状疱疹，给予更昔诺韦250mg静脉滴注每日一次，7天后皮疹消退。肝功能恢复正常，出院。

病例2男，37岁。因“乏力、纳差、眼黄、尿黄8天，发热3天”于2011年7月18日入院。发病前患者曾服用阿莫西林。无乙型肝炎病史。体检：体重62kg，巩膜黄染，肝浊音界无缩小，腹部无压痛反跳痛。化验TBIL386.4μmol/l，ALT1188U/L，PTA29.7%，ALB 33.2g/L，WBC 3.1×109/L。血清肝炎病毒血清标记物全部阴性，ANA阴性。诊断为亚急性药物性肝衰竭，给予甲基强的松龙120mg/日，至7月24日将激素剂量减至40mg/日，7月26日在粪便中检出真菌孢子，给予氟康唑0.2g每日一次，其后肝功能恢复迅速。无其他并发症出现，住院40天，肝功能恢复正常、出院。

病例3男，28岁。因“乏力，皮肤黄染进行性加重1周”于2011年8月26日入院。入院前因白癜风服用“驱白巴布期片和苏孜阿甫片”3月。无乙型肝炎病史。体检：体重72kg，巩膜黄染，肝浊音界无缩小，腹部无压痛反跳痛。化验 TBIL375μmol/L，ALT687U/L，PTA33.9%，ALB37.4g/L，WBC3.4×109/L，病毒性肝炎血清标记物全部阴性，ANA阴性。诊断为亚急性药物性肝衰竭，给予甲基强的松龙 120mg/日。8月 29日复查 TBIL281μmol/l，ALT363U/L，PTA67.1%，ALB 36.9g/L，遂将激素减量至 60mg/日。其后每2日减甲基强的松龙剂量1次至停，肝功能恢复迅速，未出现激素相关的不良反应和并发症，住院1月出院。

病例4男，30岁。因“反复乏力、纳差2年，发作伴肝功能异常1周“于2011年7月20日入院。体检：体重大于150kg，巩膜黄染，腹部无压痛、反跳痛。B超检查未提示肝脏缩 小 。 化 验 血 清 HBV DNA 2.1×107copies/mL，TBIL188μmol/L，ALT714U/L，AST510U/L，PTA25%。诊断为慢加亚急性乙型肝炎肝衰竭，给予拉米夫定和舒普深治疗。7月 27 日 化 验 TBIL273μmol/L，ALT780U/L，ALB36g/L，PTA19.8%。给予甲基强的松龙 200mg/日。7月29日开始黄疸逐步下降，遂将激素剂量减至120mg/日，80mg/日和20mg/日，8月2日开始给予甲基强的松龙20mg/日，以后每2天减半量。患者出现低热，停用舒普深，给予氟康唑和哌拉西林/他唑巴坦（特治星）抗感染。8月8日患者血清TBIL升至538.5μmol/l，ALT 174U/L，PTA 27.2%，WBC11.6×109/L，其后患者黄疸逐渐下降，病情控制，住院5个月，TBIL36.2μmol/l，ALT23U/L，PTA52.2%，ALB 33.8g/L，出院。

病例5男，45岁。因“反复乏力、纳差10年，腹胀1周”于2011年8月19日入院。体检：体重84kg，巩膜黄染，肝浊音界无缩小。化验 HBV DNA 5.7×104copies/ml，TBIL150.8μmol/l，ALT2233U/L，ALB38.1g/l，PTA21.2%。诊断为慢性乙型肝炎肝衰竭，给予甲基强的松龙160mg/日，同时给予拉米夫定和舒普深等治疗。8月22日下午出现肝性脑病表现，3天后苏醒。以后出现低热，给予氟康唑治疗，将激素每2天减半量至停药。9月 5日患者TBIL 531.3μmol/l，ALB30.1g/L，PTA30.8%。肺部CT检查在右肺中叶见一团块状结节影，考虑并发肺部曲霉菌感染，给予伏立康唑治疗后，患者体温恢复正常，黄疸开始下降。伏立康唑抗霉菌治疗54天，病情明显好转，CT提示肺部高密度影吸收。于10月29日停用伏立康唑。于2012年 1 月 15 日 复 查 TBIL50μmol/l，ALT26U/L，ALB32.1g/L，PTA50.3%，出院。

讨论

病毒性肝炎所致肝衰竭主要是肝细胞大块或亚大块坏死造成的[9]。糖皮质激素的应用可以阻止或延缓过强的细胞免疫引起的原发性肝损伤[10]。糖皮质激素可以稳定肝细胞膜，阻止肝细胞的崩解和坏死[11，12]。2006年我国制订的第一部《肝衰竭诊疗指南》指出，对非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒等是糖皮质激素应用的适应证，其他原因所致的肝衰竭，在早期若病情发展迅速，无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用，而2011年AASLD发布的肝衰竭指南认为，使用激素治疗ALF不但无效甚至有害[8，13]。

我们应用甲基强的松龙冲击治疗肝衰竭5例患者，明显地阻止了血清胆红素进一步上升，其中3例病情顺利恢复。第4例患者在激素减量后一段时间出现胆红素持续升高，考虑主要是因为有潜在的感染未能控制，在换用舒普深治疗后患者黄疸开始下降。在治疗时机的把握上也似有所延误，患者过于肥胖也都影响了激素疗效的发挥。第5例患者在激素治疗后第2天出现肝性脑病，在换用舒普深治疗后继续激素治疗，肝性脑病很快恢复。至入院第8天患者胆红素再次快速升高，考虑可能与霉菌感染有关，给予氟康唑治疗，效果不佳，后被证实存在肺部曲霉菌感染，给予伏立康唑治疗后，患者胆红素开始下降并逐步恢复。

我们认为，合理使用激素可以提高肝衰竭患者的生存率，起到其他治疗难以获得的效果。但如何提高激素使用的安全性，减少激素带来的副作用，还需进行更多的临床随机对照研究加以验证[14～16]。

[1]Montejo González JC，Catalán González M，Meneu DíazJC，et al.Artificial liver support system in acute liver failure patients waiting livertransplantation.Hepatogastroenterology，2009，56:456-461.

[2]Klammt S，Mitzner SR，Stange J，et al.Improvement of impaired albumin binding capacity in acute-on-chronic liver failure by albumin dialysis.Liver Transpl，2008，14:1333-1339.

[3]李晶，王鲁文，龚作炯，糖皮质激素治疗重型肝炎有效性及安全性的 Meta 分析. 实用肝脏病杂志，2011，14（2）:121-123.

[4]Zhang XQ，LiJ，You JP，etal.Efficacy ofshort-term dexamethasone therapy in acute-on-chronic pre-liver failure.Hepatol Res，2011，41:46-53.

[5]Yamada K，Yamamoto Y，Uchiyama A，et al. Successful treatment of neonatal herpes simplex-type 1 infection complicated by hemophagocytic lymphohistiocytosis and acute liver failure.Tohoku J Exp Med，2008，214:1-5.

[6]Bird GLA，Williams R.Treatment of advanced alcoholic liver disease.Alcohol Alcohol，1990，25:197-206.

[7]MatsumotoK，MiyakeY，MiyatakeH，etal.A combination treatment of entecavir and early-phase corticosteroid in severe exacerbation of chronic hepatitis B.World J Gastroenterol，2009，15:1650-1652

[8]Lee WM，Larson AM，Stravitz RT.ASSLD position paper:The management of acute liver failure:Update 2011.Hepatology，2011，39:1-22.

[9]刘沛.肝衰竭发生机制研究现状.中国实用内科杂志，2005，25（9）:780-781.

[10]Sjogren MH，Hoofnagle JH，Waggoner JG.Effect of corticosteroid therapy on levels of antibody to hepatitis B core antigen in patientswith chronic type B hepatitis.Hepatology，1987，7:582-585.

[11]Higuchi N，Kato M，Kotoh K，et al.Methylprednisolone injection viatheportalvein suppressesinflammation in acute liver failure induced in rats by lipopolysaccharide and dgalactosamine.Liver Int，2007，27:1342-1348.

[12]张绪清，聂青和.糖皮质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价.实用肝脏病杂志，2004，7（2）:70-72.

[13]陈从新.“糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究”读后感. 实用肝脏病杂志，2005，8（1）:6:18.

[14]甄秀梅，罗光汉.糖皮质激素在乙型肝炎肝功能衰竭治疗中的应用.中华临床感染病杂志，2010，3（2）:126-128.

[15]Fujiwara K，Yasui S，Yonemitsu Y，et al. Efficacy of combination therapy of antiviral and immunosuppressive drugs forthe treatmentofsevere acute exacerbation ofchronic hepatitis B.J Gastroenterol，2008，43:711-719.

[16]李映菊，汪煜华.彭忠田.糖皮质激素治疗早期重型肝炎最佳方案初探. 南华大学学报，2010，38（1）:80-83.