尿激酶溶栓治疗急性脑干梗死1例报告

韩新利， 邵义泽， 王会民 (天津中医药大学研究生院， 天津 30093;天津市南开医院神经内科)

急性脑干梗死是导致中老年人死亡或致残的严重疾病，临床上并不少见，缺血性脑卒中有效治疗的关键在于发病后3－6 h内的早期溶栓。但由于各种原因，脑干梗死早期易于误诊或延长诊断时间，以致延误溶栓治疗时机。现将我院1例病例报道如下，以增强临床医生对急性脑干梗死溶栓的认识，避免漏诊或误诊。

1 病例资料

患者，女性，68岁。主因“右侧肢体活动无力伴言语不利4 h”入院。既往高血压病史20余年;冠心病心肌梗死病史4年，于2006年行心脏支架术;否认糖尿病史。查体:神清，构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，左∶右 =3 mm∶3 mm，对光反射(+)，眼球各向运动可，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧Babinski’s(+)，右侧肢体浅痛觉减退。头部CT:右侧颞枕交界及左侧半卵圆中心腔隙性梗死。给予抗血小板聚集、脑保护、活血化瘀等治疗。患者于入院后第3天突发意识不清，呼之不应，双眼向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，左∶右 =2.5 mm∶2.5 mm，对光反射弱。四肢刺激不动，双侧Babinski’s(+)。美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)评分24分。因有心脏支架无法进行头部MR检查。头部CT:右侧基底节区和左侧半卵圆中心腔隙灶，脑干密度不均匀。心电图:窦性心律;凝血PT 10.5 s，FIB 1.45 g/L(2 －4 g/L)，APTT 28.1 s(22 －32 s);血K+3.0 mmol/L;血糖、肝肾功能正常。初步诊断:急性脑干梗死;陈旧性脑梗死。于发病后2 h给予尿激酶100万IU+100 ml生理盐水1 h静点。30－40 min后意识逐渐开始恢复，6 h后意识与常人无异，NIHSS评分10分。随后左、右侧肢体肌力逐渐开始恢复。出院前患者左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级。溶栓后未见皮肤、黏膜及颅内出血。

2 讨论

急性脑干梗死是导致中老年人死亡或致残的严重疾病，近年来的研究表明，缺血性脑卒中有效治疗的关键在于发病后3－6 h内的早期溶栓。目前颈内动脉系统的溶栓已在国内外临床部分应用，而椎基底动脉系统缺血导致的脑干梗死由于存在构音障碍和意识障碍难于判断病情，使溶栓危险性增大，故少见报告［1］。椎基底动脉系统缺血导致的脑干梗死临床上并不少见，但由于各种原因，早期易于误诊，或延长诊断时间，以致延误溶栓治疗时机。此例患者安静中突发意识障碍，排除心源性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、药物中毒昏迷、脑出血昏迷等原因。而脑桥侧视中枢位于展神经核附近的副展神经核及旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经核内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制。此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视。本例患者为急性脑干梗死引起昏迷。发病急，症状重，预后凶险。由于院内早期溶栓，挽救了患者生命，且降低致残及后遗症的发生。

目前国内外多数学者认为，溶栓治疗确实有较好疗效，恢复快，住院时间短，明显降低了致残率，是最有前途的治疗方法［2］。溶栓治疗的目的，即在缺血脑组织出现坏死之前，溶解血栓再通闭塞的脑血管和再建脑供血，以避免缺血的脑组织发生坏死［3］。尿激酶是从新鲜人尿中分离的一种蛋白质酶，为高效血栓溶解酶，可直接激活体内无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，使血栓纤维蛋白水解;激活附着在纤维蛋白网上的纤维酶原，使新鲜血栓溶解。它是最早应用于临床的溶栓药。溶栓的时间窗，既往大多数文献上认为应限在6 h内，而最近的神经影像学研究发现半暗带是一个动态过程，它存在于发病后12 h内，也可长达16 h，甚至48 h。随着时间推移，梗死区逐渐向外扩展，半暗带向周边缩小，最后可能完全消失［4］。实验证明如果这种不稳定的血循环在3－4 h仍得不到改善，将出现脑代谢衰竭及脑细胞坏死，因此，治疗缺血性卒中的一个基本原则是改善缺血脑组织的血液供应，挽救缺血半暗带，以改善预后，这也是尿激酶溶栓治疗急性脑梗死最基本的理论依据［5］。本例昏迷患者发病后2 h予静脉滴入尿激酶，未见全身其他部位出血等并发症。且症状迅速好转，数十分钟及数小时后明显改善，NIHSS评分改善，因此对昏迷患者及时作出正确的诊断及适当的治疗至关重要。

［1］ 常蜀英，周继发，李明阳，等.超早期静脉溶栓治疗重症脑干梗死1 例［J］.中国实用内科杂志，2001，21(6):381.

［2］ 苏慧，郭文怡.急性缺血性脑卒中溶栓治疗新进展［J］.国外医学:脑血管疾病分册，2000，8(2):106 －109.

［3］ 张国瑾，赵增荣.国外脑血管疾病研究进展［M］.北京:中国医药科技出版社，2004:424－425.

［4］ 吴凤刚.尿激酶治疗进展性脑卒中的疗效观察［J］.山东医药，2007，47(32):33.

［5］ Verstraete M，Collen D.Pharmacology of thrombolytic drugs［J］.J Am Coll Cardiol，1986，8(6):33B －40B.