19世纪中后期英国医生的社会定位探析

(北京师范大学历史学院，北京100875)

1848年首部《公共卫生法》的颁布，标志着英国正式拉开了公共卫生管理的宏观调控大幕。作为改善卫生的重要职业，英国医生的自我定位很大程度上决定着卫生管理的效率。法案颁布后，医生们对自己的社会定位进行了积极探索，最终，在1911年出台的《国民保险法》中，医生被定技术专家，不负担行政责任，专事医疗。本文探讨英国医生在19世纪中后期的社会定位变化情况，希冀为我国现行的医改提供经验借鉴，明确医生定位，发挥其最大作用。

一、19世纪中后期英国医生的定位转变

对英国医生来说，19世纪中后期是其职业发展的转折点。1858年的《医疗法》打破了传统医生职业分为内科医生、外科医生与药剂师三等级分立的腐朽秩序，构建了医生职业的统一化认同体系与资格标准。此后，为在卫生管理中更好地发挥积极作用，医生群体对自身的社会定位经历了曲折的探索，发生了巨大转变。总体上看，可分为两大阶段。

在第一阶段(1848—1871)中，医生的社会定位经历了由依附到专制、从不掌实权到大权独揽的转变，以1854年埃德温·查德威克(Edwin Chadwick)政权倒台为转折点。1854年之前，英国卫生管理主要由创设于1848年的中央卫生委员会负责，身为主席的查德威克拥有绝对权威。在他看来，环境清洁就能消除疾病，医生工作可有可无，认为:“主要的救济方案，应求教于工程科学的合理运用，医生什么都不知道……消除疾病必须依赖国内工程师的科学建议，医生意见无关紧要。”［1］在他掌权期间，医生在卫生管理中地位卑微，大部分工作都由工程师完成。1854年查德威克离职后，医生的命运开始改观，在新成立的中央卫生委员会中，政府开始重视医生的作用。1855年，委员会新任主席本杰明·豪尔(Benjamin Hall)公开宣称，反对“轻视医生的不正常现象，对不关注医学知识、不重视医生的现实感到失望”［2］229。

为表示对医生的重视，1848年的《公共卫生法》撤销了中央卫生委员会，创设枢密院医疗部，专职负责卫生管理。从此，医生们开始大权独揽，全面掌控卫生管制。医疗部领导人约翰·西蒙(John Simon)试图创建一套医生专制主义卫生管理体系。他经常蓄意夸大“医生与众不同的专业技能”，向政府展示医生巡视员“充满科学洞见与耀眼智慧”的各类成果，以骄傲口吻阐释其价值［2］292，“大胆冒失地为医生谋求各式各样的新权力，确保在卫生管理中医学与医生具有独一无二的权威”［2］421-423。在立法上，西蒙于1869年通过法案，赋予医生优先行动权。在他的领导下，医生的野心逐渐膨胀，渗透进公共卫生乃至社会事务管理的方方面面。对此，医生表示支持，他们认为:“在这个国家，他为公共卫生所做的贡献足以让任何人汗颜。正是因为他的努力，所有部门才能更好地合作在一起，共同参与卫生管制”［3］。

医生的行为侵犯了政治家和律师群体的传统权力空间，激起他们的强烈不满。行政部门也认为医生“远远超越了本身应有的界限”，指责其妄图“设立的国家医疗部是极大耗费的”，嘲笑他们:“宁可冒着必败的风险，也要去创建一个国家医疗部。”［4］25这种背景下，英国政府开始着手政策调整，医生的社会定位也随之进入第二阶段。

第二阶段的转变始于1871年，以英政府创建地方政府委员会为标志，委员会的创建取消了医疗部的独立地位，要求医生遵从委员会指导，这标志着政府开始用行政手段约束专权医生。詹姆斯·斯坦福德(James Stansfeld)——委员会的第一任主席，被赋予重任，试图通过政治、立法等手段约束医生。斯坦福德上台伊始，就明确规定医生不可参与立法，要求他们服从法律，接受政治家指导，并于1876年将极力倡导医学专制主义的西蒙医生撤职。此后，医生权势大减，丧失了行动自主权。一直到1919年，医生无论在社会地位还是稳定的薪酬待遇上都未能得到保障［5］195-196。为进一步管制医生，斯坦福德还特别任命10名律师作为中央与地方间的卫生管理联系人，让他们指导医生开展卫生管理工作。在医生们看来，这是“闻所未闻的糟糕决定，竟然让外行管理者去监督那些通过医学考试、拥有专业技能与知识的医生们，真是对医生职业的极大侮辱”［6］192。

在西蒙的传记作者那里，斯坦福德被认为是查德威克的追随者，医生们最顽固的敌人［2］522。但是，斯坦福德的退休并未改善医生的地位。罗伊·麦克里德(Roy M.McLeod)甚至在他的一篇文章中将他之后的卫生管理状况定性为“国家医疗的挫折时代”［4］。这些事实都使英国医生们被迫放弃卫生管理，专事医疗诊治。继承西蒙位置的医疗部领导人布坎兰(Buchanan)依据现实，劝诫医生们成为“科学守望者成员中的一份子……致力于发现疾病成因中那些隐秘的规律运转”［6］455。到1875年，《泰晤士报》发现:“就现阶段的医生职业而言，布坎兰的守望者预想不仅业已实现，而且还有了系统化的培训与教导体系。”［7］71911年，英国出台了《国民保险法》，确定了“健康保险主治医生”(Panel Doctor)制度，正式规定医生不负管理责任，专事医疗。

二、19世纪中后期英国医生定位转变的原因

19世纪中后期英国医生的社会定位转变是19世纪英国医疗改革的重要组成部分，标志着英国卫生管理机制的成熟发展。对其转变的原因，主要有以下三点:

第一，时代背景与医生们随机应变、审时度势的自我调整意愿是其定位转变的外在原因。19世纪中后期的英格兰正经历着剧烈的社会变革，人们普遍无法摆脱社会地位的诱惑。医生群体也是如此，为了提升社会地位，获得国家重视，他们积极参与卫生管理等公共事务。一位历史学家指出:在维多利亚中期，中产阶级教育的强化使得很多岗位供不应求，医生职业产生了过分拥挤的恐慌［8］。而且，医生们也认为全面参与卫生管理能够提高地位，他们相信:“与强大的国家紧密联系是一种职业处于社会高层的最可靠保证。”［9］1848年《公共卫生法》的颁布及西蒙的努力也为医生参与卫生管理创造了条件，这样，英国医生们逐渐改变了他们在查德威克卫生管理体系中的附属地位，全面介入行政，创建医疗专制主义卫生管理体系。其后，当意识到医生专权无法实现时，为确保职业优势与社会影响力，他们主动采取了灵活性的调整策略，自觉从行政领域退出，用医疗技术捍卫职业尊严。

第二，不同阶段卫生管理指导思想的差异是医生定位转变的内在缘由。1848—1854年，医生之所以地位低下，主要原因在于当时的卫生管理指导思想是查德威克所倡导的环境主义清洁论，在这种卫生管理思想指导下，医生的作用注定会被忽视。而1854年后，卫生管理的指导思想发生了根本改变。此时的卫生管理领导人西蒙贬低环境主义清洁论，认为这个理论只关注疾病爆发的预防工作，且污染物也不是疾病起源的真正诱因，只不过能使那些致病细菌快速增殖、扩大传染;疾病产生具有内在诱因，是生物体“某些特殊分子活跃细胞产生病变的后果”［10］151，而这种内在细胞病理学的诊断必须依靠医生。从查德威克完全忽视医生的极端走向了过于重视医生的另一个极端。此后，为消除极端，英国政府决定立法界定医生职责，按照他们的技术能力予以合理定位，在卫生管理中发挥专家作用，不负管理职责。议会分别于1871年颁布《地方政府法》、1872年颁布《公共卫生法》，明确了英国医生的专家定位，使其远离行政，在政治家指导、立法规范下治病救人。

第三，英国医生之所以能完成角色转变，也离不开当时政治家与医生精英的努力。尤其是在第二阶段转变中。从政治家角度看，地方政府委员会的首任主席斯坦福德上台伊始就通过体察民情，向下院明确表态:“无意于将这个国家全部的卫生管理权放置于医生手中”，将卫生管理的首要目标定为“清洁和纯净，不受医生左右”。与此同时，他也倡导民众合理看待医生作用，并告诫医生:“为保持科学工作者的权威，继续保持自己的声望与名誉，你们只需要在专业性的诊疗技术问题上发挥应有作用。”［11］7从医生精英角度来看，他们并没有表现出对斯坦福德政策的过多反抗，而是顺应时代发展，积极调整心态，接受了专家型定位。1871年，服务政府的拉莫斯(Rumsey)医生这样告诫从医者:“小心翼翼地避免让你的鼻子接触左邻右里的污水池和垃圾箱，将下水道工作留给工程师，污水坑工作留给调查员，猪舍和发臭的鱼留给污物管理员。保证将你的试管和显微镜主要运用到疾病诊治中”［12］282。

这样，在英国19世纪中后期独特的社会背景下，随着不同阶段卫生管理指导思想的不断变化与政治家和医生精英审时度势的自我调适，英国医生自觉接受了专家型定位。

三、19世纪中后期英国医生定位转变的影响

19世纪中后期，英国医生的社会定位在经历曲折转变后，最终接受了专家型角色。这不仅是英国卫生管理机制成熟发展的表现，也使得医生的作用得到恰当评估，医生的职责得以准确厘定。从此，英国医生明确意识到自己在不断变化的社会发展中所应担当的责任，找到了他们的最佳社会定位，对后世影响深远。

第一，改善了英国的卫生管理。专家型社会定位的确立让英国医生摆脱了过分膨胀的专权野心，脱离了行政羁绊，缓和了与行政部门间的对立冲突，强化了医生群体与卫生管理机构中各大职能部门间的联系与合作，极大地提升了卫生管理的效率。

第二，推动了英国医学研究的发展。英国医生专家型社会定位的确立为医学界创造了一个良好和谐的医学研究氛围，让医生们专注于医疗技能，专心于医学探索，使其紧跟时代发展，更好地创造与发明先进高明的医学理论与技术。

第三，提高了英国职业医生的社会地位与影响力。专家型社会定位的确立使得广大英国医生明确了自己的职责与义务，促使他们不断提高技能，强化对医学知识的学习，激励广大医生们纷纷创建专业性较强的医学科研机构。正如西蒙在晚年所宣称的那样:“医学专业机构及其工作得到持续发展，医学教育也在不断进步，所有条件都有利于医生社会地位的提升，使其人员数量增长迅速;总体来看，医生职业这种迅猛成长的态势在很大程度上是其他行业无法媲美的。”［13］474

第四，预防医学的观念深入人心。专家型社会定位确立后，英国医生们成立了专家团体，不同专业的医生开始互通有无，彼此学习，沟通技术，切磋知识，强化了医生群体间的合作、联系与交流，他们都重视在疾病预防中发挥医生的作用，使预防医学逐渐成为卫生管理最优化的流行信念。在此信念的指导下，医生们逐渐将自己视为人类救世主，认为预防医学有利于为公众强身健体，使其免受疾病侵扰，意义要远远大于查德威克的环境主义预防理论，有学者更是将之亲切地称为“更高级的预防原则”［14］36-37。

总之，英国医生在经历定位转变后，在未来的社会管理中明确了自己的职业价值和其所应担当之责任。1911年，在英政府颁布的《国民保险法》中，医生们的最终定位得到立法承认，确定了他们在卫生管理中的诊疗专家身份，规定他们只需负责疾病诊治，其余一切程序都由国家统一安排，完全不用担负管理职责。这项立法将医生的作用发挥到极致，也为1945年英国国民卫生服务体系的创建奠定了基础。

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