消渴肾病诊治新论

南征 朴春丽 何泽 王秀阁 韩香莲 孙胜君 陈锐

糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，糖尿病患者病程10年以上者，约50%并发糖尿病肾病，每年新增终末期肾病患者中，糖尿病肾病所占比例逐年升高，已成为发达国家终末期肾功能衰竭的首位原因。然而，中医古籍中只是散在记载着与其临床表现相类似的病名和症状，如“消肾”、“尿浊”、“下消”等，而无独立病名记载。笔者与国医大师任继学教授经过大量文献研究，根据《圣济总录》中对“消肾”阐述，如“消肾，小便白浊如凝脂，形体羸弱”，“消渴病久肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”，“消肾者…房事过度，精血虚竭，石热孤主，肾水燥涸，渴引水浆，下输膀胱，小便不利，腿胫消瘦，骨节痠痛，故名消肾。”认为本病中医命名应为“消渴肾病”，而此中医病名最终由2010年全国科学技术名词审理委员会公布，并正式收入到《中医药学名词》一书中。现从消渴肾病病因病机，及临床治疗方面阐述己见。

1 消渴肾病病因病机

首先，消渴是因禀赋不足，过食肥甘高粱厚味，情志失调，劳逸失度，公害蓄毒等病因，使体内燥热瘀滞，致使损伤散膏，侵蚀三焦。进而生化不行，气化失司致气血水津代谢失调而内生痰、饮、湿、浊、瘀，或升降失职，输布不能致脏腑失和，气机逆乱，郁、瘀、燥、热、虚火内盛。这些病理产物互结，使藏真受损，故喜患消渴。而消渴肾病是由于消渴日久不愈，散膏损伤，升降出入不行，输布水精失调，布散脂膏失常，三焦气化受阻，脂膏堆积，痰浊、湿热、瘀滞互结成毒邪，其毒邪盘踞伏于膜原，如鸟栖巢，如兽犬藏穴，药石所不及，久伏不出，损伤膜原，随其气迁，毒邪从气街处而入，经咽喉损肾络，肾之体用皆损，肾间动气大伤，气血逆乱而成消渴肾病[1-3]。

1.1 消渴肾病形成与散膏的关系

《难经·四十二难》说：“散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”《黄庭经》明确指出：“脾长者，胰也，非脾也。以脾部与脾长并列，足以证明为二物而非一体也。”认为脾胃与胰腺有同主运化、消磨水谷的功能，为人的灵气与元气之源泉。国医大师任继学教授通过对古籍的研究，认为散膏就是现今所说的胰腺，由先天之精所化成，具有主裹血，温五藏，主藏意，内通经络和血脉，为津、精之通道，外通玄府，以行气液、人体内外之水精，其升降出入皆由散膏行之[4]。因此，散膏是脾的副脏，与脾共同主运化、化生气血、升清降浊、输布精微、供养周身。人体因禀赋不足，饮食不节，情志不遂，劳逸失度，医害药毒等病因条件下产生燥热瘀滞，首先损伤散膏。进而侵蚀三焦，而产生痰、湿、瘀、热，进而脏真受损而发消渴。因此，治疗消渴肾病应调散膏，以治病之本。

1.2 消渴肾病形成与毒邪、络病、膜原、气街、咽喉的关系

1.2.1 毒邪 散膏受损后产生的痰浊、湿热、瘀滞等病理产物在体内日久可互结为毒邪。中医学中毒邪泛指对机体生理功能有不良影响的物质，其涵义具有多样性和应用的广泛性特点。所谓毒，至少应具备以下特征：(1)能够对机体产生毒害或损害；(2)损害致病的程度较重；(3)应与人体相互作用[5]。毒邪有内外之分，外毒是指相对于人体来说直接侵袭机体并造成毒害的一类物质，如细菌、病毒、瘟疫等，一般多具有传染性和流行性；内毒是因脏腑功能和气血运行失常，使机体的生理或病理产物不能及时排出，出现气滞、痰凝、血瘀、湿阻、水停等病理产物，蕴积体内过多，邪盛而化生毒邪，多在疾病过程中产生，既是病理产物，又是新的致病因素，消渴肾病之毒邪主要是内毒。毒邪具有损伤、致变、顽固、秽浊、结聚、依附、入络等多种病理特点。毒邪盘踞膜原，从气街处而入，亦可经咽喉损伤肾络，肾之体用皆损而成消渴肾病。毒邪贯穿消渴肾病的始终，故治疗消渴肾病须用解毒法。

1.2.2 络病 消渴肾病属于络病范畴。叶天士《临证指南医案》指出“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……初为气结在经，久则血伤入络”。提出“久病入络”、“久痛入络”的观点。消渴日久不愈，毒邪侵袭肾之络脉，络脉瘀滞是其病理基础，邪客络脉、营卫功能失常是其基本的病理环节，络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结是络病的基本演变过程。痰瘀积聚肾络，络气阻遏，络脉瘀滞，蕴邪成毒，毒损肾络。但邪毒所以入络，是因络虚所致，至虚之处，便是容邪之处，邪阻肾络，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络，是消渴肾病病情缠绵、久治不愈的根本原因，因此，治疗上应重视通络益肾。

1.2.3 膜原 膜原是分布于机体内外的一种组织，这种组织在体内深处是分布在脏与腑互相连接的空隙之间，在体内浅处是分布在肌肉与皮肤相接的间原之地，起着桥梁与纽带作用，正如“孙络，络脉者，膜原中之小络”。《湿热病篇》中云：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”李潆《身经通考》中曰“膜，募也，募络全体也”。募，为“广求”之意，从而可以看出膜原在体内分布广泛。杨上善云：“五脏皆有募原。”毒邪盘踞于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。毒邪伏膜原后，附着于并证脏腑，邪毒渐张，内侵于肾，故消渴肾病病情复杂，变化多端，缠绵难愈。因此，治疗消渴肾病应开达膜原，邪尽病方能愈。

1.2.4 气街 气街是经气聚集和运行的通道，《灵枢·动输》指出：“四街者，气之径路也。”《灵枢·卫气》曰：“胸有气街，腹有气街，头有气街，胫有气街。”说明了人的全身均有经脉之气聚集循行的通路。毒邪从气街处入肾络，由此难去矣，久而损伤肾间动气而发病。

1.2.5 咽喉 咽喉上通口鼻，下联肺脏，与自然界相通，故不耐寒热，乃易被邪侵，络属肾脉。《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉：其直者，从肾，上贯肝、膈……循喉咙，挟舌本。”《素问》：“邪客于足少阴之络，令人咽痛。”咽喉为枢机之所在，传变之关键。邪客于咽喉，循经至肾，使肾的封藏功能失司，统摄无权，真微遗失，随尿排出而形成浊尿。其病因在毒邪，病位在肾，其络联喉，毒邪常易侵犯咽喉而使病情反复及加重。故治疗消渴肾病时应加用利咽之药，保护咽喉，此谓“下病上治”。

2 消渴肾病临床治疗

2.1 应用解毒通络益肾导邪汤

针对消渴肾病之病因病机，拟定治则为扶正祛邪，攻补兼施，调散膏，达膜原。方用自拟方解毒通络益肾导邪汤，其方剂组成为榛花10 g、大黄10 g、土茯苓60 g、黄芪50 g、黄精50 g、覆盆子10 g、金荞麦10 g、紫荆皮10 g、木蝴蝶10 g、穿山甲8 g、血竭3 g、丹参10 g、槟榔10 g、草果10 g、厚朴10 g。方中榛花解毒消炎、消肿止痛，大黄清热解毒、推陈出新，土茯苓解毒除湿、通利关节，三味合用清热除湿，解毒通络为君药。黄芪益气升阳，黄精补脾益气、滋阴生血，覆盆子滋补肝肾，此三味合用益气养阴，滋补肝肾，调散膏，为臣药。金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶解毒利咽，穿山甲、血竭、丹参活血化瘀通络，草果、槟榔、厚朴为达原饮之主药，槟榔除岭南瘴气，厚朴破戾气，草果祛除伏邪，共用可直达巢穴，使邪气溃败，速离膜原。诸药合用，共奏解毒通络保肾，开达膜原之功。

2.2 随证加减

拟定主方后可根据消渴肾病之气阴两虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚、痰浊、水毒、湿热、痰瘀等证兼瘀毒证候轻重情况随证加减。气阴两虚兼瘀毒加人参、枸杞子、熟地；阳虚兼瘀毒加制附子、淫羊藿、紫河车；阴虚兼瘀毒加寸冬、五味子、墨旱莲；阴阳两虚兼瘀毒加冬虫夏草、鹿角胶、玉竹；湿浊瘀毒加藿香、竹茹、姜半夏、白豆蔻；痰浊兼瘀毒加天竺黄、黄药子、瓜蒌、胆南星；气滞血瘀兼瘀毒加郁金、虎杖、坤草。尿毒症加用灌肠方，予大黄、制附子、厚朴、枳实、土茯苓、牡蛎、黄芪、甘草，水煎100 ml，每天1次保留灌肠。

2.3 消渴肾病验案举例

患者，男性，65岁，退休。2010年9月18日初诊。患者患糖尿病20年，糖尿病肾病3年，下肢浮肿7天。现用精蛋白生物合成人胰岛素注射液早23 u、晚12 u餐前30分钟皮下注射以降血糖。刻下症：口干渴，尿频，腰部酸痛，乏力，双下肢轻度浮肿，耳鸣，畏寒肢冷，大便尚可，舌暗红，苔薄白，脉沉缓。血压140/80 mmHg。空腹血糖7.3 mmol/L，餐后2小时血糖13.0 mmol/L，尿蛋白(2+)。

诊断：消渴肾病(脾肾阳虚兼瘀毒)。

治法：助阳益肾，解毒通络，调散膏，达膜原。

处方：淫羊藿20 g、肉桂10 g、黄芪50 g、黄精50 g、穿山甲8 g、血竭3 g、土茯苓60 g、益母草10 g、金荞麦10 g、木蝴蝶10 g、草果10 g、槟榔10 g、厚朴10 g、车前子10 g(包煎)、茯苓15 g、泽泻5 g，7剂，每日1剂，100 ml，三餐后及睡前温服。并嘱患者严格糖尿病肾病饮食，适当运动，避免劳累，调情志。

二诊至八诊：下肢浮肿已消，畏寒改善，畏寒好转，偶感乏力。空腹血糖5.3 mmol/L，餐后2小时血糖8.4 mmol/L，尿蛋白(±)。将胰岛素剂量改为早18 u、晚9 u。上方去车前子，茯苓，泽泻，连服49剂。另予紫河车粉，每次3 g，每天2次温水冲服。

九诊至十九诊：空腹、餐后血糖均在正常范围。尿常规正常。已将胰岛素剂量改为早13 u、晚6 u。予上方10剂，4剂水煎，100 ml，每天2次温服，另6剂研面，3 g一次，每天2次冲服。随访至今，未见复发。

按：该患因嗜食肥甘厚味，脂膏堆积，积热内蕴，损伤散膏，侵蚀三焦，气血津液代谢失调，脏腑失和，气机逆乱，而致消渴。消渴日久，缠绵不愈，产生痰瘀、湿浊、燥热、外毒等互结为毒邪，毒邪盘踞膜原，通过气街，经咽喉入肾络，最终肾之体用受损而致消渴肾病，从症状可以分析出本病证候为脾肾阳虚兼瘀毒证。方中淫羊藿、肉桂补肾助阳，为君药。黄芪、黄精可气阴双补、补脾、调散膏。土茯苓、金荞麦，木蝴蝶、穿山甲、血竭、益母草为佐药，利咽清热，解毒通络，活血化瘀。草果、厚朴、槟榔为达原饮之主药，三药合用直达膜原，使毒邪速离患病之巢穴。全方药物合用，补而不滞，标本兼顾，相辅相成，共奏助阳益肾，解毒通络，调散膏，达膜原之功效。治疗过程中，辨证求因，审因论治，随证加减，最终得到满意疗效。

参考文献

[1] 南红梅,周凤新,韩香莲，等.南征教授治疗消渴肾病新路径[J].长春中医药大学学报,2012,28(1):52-53.

[2] 朴春丽.南征教授治疗消渴肾病经验[J].长春中医药大学学报，2011，27(6)：947-948.

[3] 王檀，南征.南征教授治疗消渴肾病经验[J].吉林中医药，2011，31(12)：1152-1153.

[4] 南征.国医大师任继学[M].北京:中国医药科技出版社,2011:392.

[5] 于敏,史耀勋,田谧，等.南征教授从毒损肾络立论治疗糖尿病肾病经验[J].中国中医急症,2009,18(1):74-75.