复杂性膀胱阴道瘘病人的护理体会

侯 甜 周海霞 马晓丽

膀胱阴道瘘是妇女常见的泌尿生殖瘘性疾病，常由外伤、产伤、手术和肿瘤所致。复杂性膀胱阴道瘘是指瘘口≥3 cm，或输尿管口接近瘘口缘＜0.5 cm，或瘘口虽＜3 cm，但紧贴耻骨弓后方深入阴道侧穹隆不易显露;尿粪联合瘘或多发性尿瘘;阴道中段以上瘢痕致阴道环形狭窄;曾经修补失败或合并膀胱结石，会阴Ⅲ度撕裂;因癌症、结核或放疗损伤引起的尿瘘［1］。2009年1月～2011年10月，我院收治28例复杂性膀胱阴道瘘病人，经过精心治疗护理，效果满意。现总结报道如下。

1 临床资料

本组28例，年龄23～65岁，平均54.8岁。已婚者26例，未婚者2例。11例病人因产伤所致，7例病人因肿瘤所致，4例因外伤所致，5例病人因子宫切除手术所致，1例病人为先天性。28例病人中23例一次治愈，5例二次手术治愈。采用经腹部途径或经腹阴道联合途径，在全麻下，行瘘口切除修补术、尿道改流术(膀胱造瘘术+双侧输尿管单“J”置入术)。平均住院天数19.6 d，均无严重并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 因病人病程长，终日尿液淋漓不尽，内裤潮湿，病人往往情绪低落，非常自卑，不愿出门，不愿与人交往，不参加社交活动，性格有所改变。而且病人往往对此病难以启齿，并缺乏正确的认识，因此，护理人员术前向病人讲解手术的方式、原理及预后等，告知其手术成功率，消除病人紧张焦虑的心情，帮助其树立治疗信心，积极配合手术。同时告知其由于手术复杂，手术时间较长，应适当调整好心态，以免应激性血压升高造成术中出血。

2.1.2 皮肤护理 由于尿液长期侵蚀皮肤，可使皮肤角质变软而失去正常防御功能，加之尿中氨对皮肤的刺激，容易引起皮疹。因此，要保持皮肤清洁、干燥，勤换衣裤、尿垫、床单。术前给予1∶5000高猛酸钾溶液坐浴，2～3次/d。会阴部及大腿内侧涂湿疹软膏(氧化锌软膏效果显著)，但不可用于破溃的皮肤。术前应尽量让其外阴皮肤恢复正常。

2.1.3 阴道准备 术前7 d采用1%洗必泰液500 ml冲洗阴道，2次/d。对阴道内有尿盐者，要及时彻底地清除，可以用无菌棉签反复擦洗。

2.1.4 预防感染 病人常对饮水有顾虑，往往自动减少饮水量，这样易增加尿路感染的机会。要对病人说明尿液对排尿反射刺激的必要性，保持每日摄入液体2000～2500 ml，睡前限制饮水，以减少夜间尿量，影响病人睡眠质量。根据药敏试验结果，术前应用抗菌药物1～2 d。

2.1.5 术前常规准备 术前1 d完成备皮、皮试、备血，告知病人术前1 d进全流食，术前禁食12 h、禁水6 h，术前晚、术晨清洁灌肠至排出稀水样便。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后密切观察生命体征，持续低流量吸氧6 h，去枕平卧6～8 h，头偏向一侧，避免呕吐物误吸。鼓励和指导病人早期床上活动，以利于肠蠕动，尽早恢复胃肠功能。术后第1～9 d，鼓励病人尽可能俯卧位，以保持创面清洁干燥，利于瘘口愈合［2］。

2.2.2 引流管护理 术后放置膀胱造瘘管及尿管，以利于瘘口愈合，向病人讲解留置各种管道的目的和意义，给予妥善固定，防止扭曲、受压，保持引流通畅，并准确记录引流液的色、量、性质;更换引流袋，2次/周，并注意严格执行无菌操作;外阴部皮肤给予0.01%新洁尔灭溶液棉球清洗，2次/d;术后阴道填塞碘伏纱布，以促进切口愈合并观察有无尿液漏出;病人可出现不适症状，应给予解释留置纱布的目的，一般术后3 d抽出;留置双侧单“J”管主要用于引流双侧肾盂的尿液，起到尿流改道而使瘘口加速愈合，同时能监测及保护肾功能。因其管道细小，极容易自行脱落，须妥善固定，为防止逆行感染，一般不做冲洗，若有血堵塞时，必须在严格无菌操作技术下进行抽吸或用生理盐水注射液冲洗，每次冲洗量不超过5 ml;留置双侧单“J”管一般术后3～4周拔除［3］;对耻骨上膀胱造瘘管于10～14 d给予夹管，没有阴道漏尿者即可拔掉。

2.2.3 饮食护理 待病人排气后开始进食高蛋白质、高纤维素饮食，嘱病人进食后多饮水，增加尿量，达到内冲洗的作用，利于保持各管道通畅。

2.2.4 膀胱功能锻炼 由于漏尿，膀胱容积明显缩小，易引起膀胱张力的减弱，术后病人排尿功能恢复缓慢，而有意识地会阴部、盆底肌肉及腹壁肌肉的舒缩锻炼，能使支配膀胱的神经得到一定的恢复，阻止膀胱肌肉的萎缩，加强尿道括约肌的作用，促进自主排尿功能的恢复［4］。在拔除尿管前，给予定期夹闭尿管，具体做法如下:输液或进食液体多时2～3 h夹闭1次，一般4 h夹闭1次。待病人恢复自主排尿意识，按需放尿即有膀胱憋胀感时，打开尿袋。拔除尿管应选择膀胱充盈时，嘱病人一边排尿一边拔除尿管，以提高病人自行排尿成功率，一般留置导尿管14 d后拔除［5］。拔管后本组28例病人均未发生排尿困难症状。

2.3 出院指导 (1)出院后保持生活规律、情绪稳定;出院3个月内避免重体力劳动、剧烈运动和性生活，1～2年内避免阴道分娩，以免瘘复发。(2)多饮水，多吃蔬菜水果，养成良好的排便习惯，保持大便通畅，避免便秘。(3)出现排尿异常情况及时就诊。

总之，女性泌尿生殖道瘘由于其难治和易复发性，已成为泌尿外科医师最棘手的手术之一，而根据临床观察，多数膀胱阴道瘘由产科损伤和手术损伤造成［6］，因此，术前应充分预见，术中加以防范，一经确诊积极处理，根据病人具体病情制订个体化治疗方案及护理措施，力争达到恢复正常排尿通路的目的，使病人达到最佳的治疗效果。

［1］ Patwardhan SK，Sawant A，Ismail M，et al.Simultaneous bladder and vaginal reconst ruction using ileum in complicated vesicovaginal fistula［J］.Indian J Urol，2008，24(3):351.

［2］ 郭小叶.白晓静.膀胱阴道瘘病人围术期健康教育［J］.护理学杂志，2004，19(2):64.

［3］ 陶红艳.内外双引流在复杂性肾结石术后的观察与护理［J］.护士进修杂志，2003，18(1):24.

［4］ 胡冬梅.术后排尿困难的护理进展［J］.护理研究，2004，18(1A):15-16.

［5］ 俞 洋.膀胱阴道瘘病人围术期的护理［J］.吉林医学，2006，27(2):152-153.

［6］ 黄红健.下肢深静脉栓塞的预防和护理［J］.护理学杂志，2002，17(5):399.