彩超引导下活检枪经皮肺穿刺并发症的护理

杨 谨 杨雪珍

自1976年Chcm drasekher等在超声引导下经皮穿刺活检术获得成功后，随着介入性超声技术的迅速发展，B超导向肺穿刺的基本技术日趋完善并得到普及。近年来自动弹簧载活检针(又称活检枪)由切割针发展而来，使用方便快捷，易于获取组织学标本，可克服钿针不易命中病灶有形成分等缺点，在临床应用及诊断方面均得到提高。我院2004年1月以来对28例患者进行彩色B超引导下活检枪经皮肺穿刺活检，提高了穿刺成功率和护理满意率，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月～2010年9月肿瘤内科住院患者28例。男21例，女7例。年龄36～72岁。Knarnofsky评分＞70分。所有病例均经CT检查明确肺内实质性占位病变，并且占位靠近胸壁，2例有少量胸腔积液。结节4～6 cm者18例，大于6 cm者10例。

1.2 穿刺前准备 携带胸部CT片、标本采集瓶、无水乙醇固定液、穿刺针、消毒液、无菌手套、止血药、麻醉药等。常规检查血常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图等。了解有无出血倾向、心律失常、肺大泡及基础疾病等。

1.3 方法 在CT片初步定位后，彩色B超进一步精确定位，了解肿瘤血供以及有无液化坏死灶，避开动脉供血区、液化灶区，避开大动脉、支气管。明确进针位置和方向后，常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，2%的利多卡因5ml由穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，在探头引导下进针到肿块表面，按活检弹簧拔针，取得穿刺组织。如为血肉样组织，无水乙醇固定送检;如为坏死组织涂片送检，并调整方向争取取到鱼肉样组织。术毕拔针无菌纱布覆盖穿刺口。

2 结果

本组15例一次即取得鱼肉样组织，病理组织切片全部证实为恶性肿瘤;8例取得鱼肉样组织和坏死组织(不成形)，鱼肉样组织固定送检全为恶性肿瘤坏死组织，5例涂片找到癌细胞;5例第一次穿刺全部为坏死组织(不成形)，涂片1例找到癌细胞，B超引导再次穿刺取得鱼肉样肿瘤组织送检，病理切片均能发现恶性肿瘤细胞。其中腺癌16例，腺鳞癌4例，鳞癌7例，小细胞肺癌1例。

3 并发症的护理

3.1 病情观察 术后严密观察病情，常规血压、指脉氧监测，特别观察呼吸幅度是否对称，有无皮下气肿，以便及时发现气胸、血气胸等严重并发症。

3.2 气胸的护理 气胸是经皮肺穿刺最常见的并发症，术前注意呼吸训练，争取穿刺进针时患者能较好地配合。如老年患者有慢性支气管炎、肺气肿病史，为气胸高发人群，尽可能采取其他方式取病理;病灶远离胸膜者，穿刺时经过较多正常肺组织，也是肺气肿发生高危因素。本组无气胸发生，与病灶靠近胸膜有关。当听诊发现穿刺肺部呼吸音减弱，叩诊有过清音，考虑气胸可能。张力性气胸常有皮下气肿，常在颈部、胸壁、腋窝皮下可及捻发感，及时告知医师进行胸片检查。如肺压缩30%以下可保守治疗，吸氧及卧床休息，大多数患者自行吸收好转;如肺压缩30%以上，考虑抽气减压，帮助肺复张。血气胸及张力性气胸应行胸腔闭式引流。

3.3 咯血的护理 出血为常见并发症，一般可分为胸腔出血，可按血气胸处理。其中痰中带血或少量咯血最常见，止血治疗后1～3 d大部分能自行停止。本组出现咳血丝痰5例，第3 d即缓解。大咯血较少见，但易危及生命，一般与凝血功能差及穿刺部位与血管及气管相通有关，以预防为主，严格把握穿刺指征，CT及超声互补优缺点进行筛选。一旦出现大出血，做好以下措施:(1)保持呼吸道通畅，采用穿刺侧侧卧头低位，清除口腔血块，必要时气管插管。(2)清楚患者精神紧张，必要时给予安定注射镇静治疗。(3)建立静脉通道，及时使用止血药物及补充血容量。(4)严密观察生命征及有无发绀、大汗淋漓等窒息先兆。(5)如手术中伤及大血管，尽快转ICU观察，便于开胸止血。

4 小结

经皮肺穿刺活检是临床上对肺组织进行病理活检取材的常用方法，其简单易行，安全可靠，对于外周肺部占位性病变定性诊断有较高的价值。为保证手术安全，术前参加医师讨论会，明确风险及注意事项，制定相应整体护理计划[1]:针对穿刺患者缺乏相关知识，术前可能紧张，给予解释和疏导;同时告知穿刺医师资历及曾经穿刺成功患者，增加其信心;穿刺中注意患者舒适性，密切配合。减少穿刺次数及误伤正常肺组织是预防并发症的主要途径[2]。穿刺后卧位休息24 h，常规予止血及监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。24 h后摄胸片检查有无气胸血胸(特殊情况随时检查)。

咳血丝痰者全部为直径＞6 cm的肿瘤患者，由于第一次取材为坏死组织，须反复穿刺。穿刺安全性与肿瘤大小不一定有关系，关键是否损伤正常周围组织及与正常组织的血管、气管相通。因此CT片对须知风险及并发症有着重要参考价值[3]。较大肿块病变定位容易，但其中心常有坏死灶，应该在病变周围取材[4]。对肿瘤较大及反复取材者作为高风险人群进行更加细心观察，绝对卧床休息，如有高血压同时控制好血压。

常用方法是在CT，X线电视透视及B超引导下进行穿刺，CT无论在影像学诊断以及在穿刺活检成功率方面均起到了重要作用。据报道，穿刺活检阳性率CT组为96.88%，大于X线组的80.39%，大于B超组的78.26%[5]。我院采用彩超引导下活检枪肺穿刺活检成功率100%，相当一部分归功CT检查。另外CT片多层面扫描本身形成了三维立体图像，穿刺前反复研习并携带CT片到B超室随时参阅，尤其B超不能显示支气管位置及占位外毗邻血管气管情况。经皮肺穿刺最主要的并发症有气胸、咯血和血胸，多为轻度，文献报道发生率6%[6]。本组病例发生率17.86%，可能与例数少及为追求完整肿瘤组织有关。

彩色B超能对整个过程作全程监控，并清晰显示病灶内血管分布，比CT发现坏死区敏感[7]，结合CT片提供三维信息利于选择最佳穿刺角度，结合周密护理计划为穿刺准确性、安全性提供了保障。

[1]谢董悦，梁小琼.整体护理在CT引导下经皮肺穿刺活检术的应用[J].临床医学工程，2010，17(1):61.

[2]倪颖梦，时国朝.CT引导下肺穿刺的安全性及其影响因素[J].医学理论与实践，2010，19(2):198.

[3]陈卓明，李德剑，陈巧玲，等.彩超引导下活检枪经皮肺穿刺临床应用[J].实用肿瘤学杂志，2007，21(4):346 －349.

[4]Wester JL.Direct percutaneous needle aspiration of localized pulmonary lesions:results in 142 patiens[J].Radiology，1990，37:31.

[5]蒋德升，尚 宁，姜 静，等.CT，X线电视透视及B超引导下经皮肺穿刺活检比较分析[J].临床肺科杂志，2003，5(1):25.

[6]裘敏剑，郑伟良，胡红杰，等.CT引导下肺穿刺活检的安全性分析[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(2):86 －88.

[7]陈恩国，顾跃英，赵 晨，等.超声引导下肺活检对肺周边肿瘤及其它病变的诊断价值[J].实用肿瘤杂志，2002，17(5):344.