低位切开高位挂线引流治疗高位复杂性肛瘘34例
2012-04-10邹秀静
邹秀静
(河北省抚宁县中医医院肛肠外科,河北 抚宁 066300)
低位切开高位挂线引流治疗高位复杂性肛瘘34例
邹秀静
(河北省抚宁县中医医院肛肠外科,河北 抚宁 066300)
直肠瘘;治疗;挂线法;引流术
肛瘘是一种临床常见病、多发病。高位复杂性肛瘘,由于病变位置高、管道多且弯曲复杂,常有支瘘管、深部死腔,并发症多,临床治疗比较棘手,是当今肛肠科疑难病之一[1]。2008-03—2010-07,笔者应用低位切开高位挂线引流治疗高位复杂性肛瘘34例,结果如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 参照《中医外科学》中关于肛瘘的诊断依据[2],均诊断为高位复杂性肛瘘,术前根据症状、体征和B超等判断肛瘘走向及所在间隙。所有患者均无心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病,排除结核感染肛瘘、克罗恩病并发肛瘘、癌性肛瘘及肛周湿疹。
1.2 一般资料 本组34例,男19例,女15例;年龄28~67岁,平均(35.3±1.7)岁;马蹄型肛瘘 17例(前位马蹄型肛瘘8例,后位马蹄型肛瘘7例,前后位马蹄型肛瘘2例);合并痔14例,肛乳头肥大10例,肛裂5例;病程4个月~6年,平均(2.6±0.4)年;既往手术治疗史:1次18例,2次7例,3次以上3例。
1.3 手术方法 采用骶管麻醉,患者取膀胱截石位,常规消毒、铺巾。直肠指诊结合探针探查、寻找内口及支瘘管情况,分清主瘘管、支瘘管,查清内口、主瘘管及支瘘管的走向和位置关系。对于既往有手术史的患者,可在碘酒造影及B超辅助下,或术中采用亚甲蓝注射做瘘管标志,直接标定残留死腔及外口、内口的位置。于前正中或后正中主瘘管近肛缘处作一长约1.0 cm外口切开瘘管,探针由此缓慢进入,通过手指在肛内引导,从内口穿出;对于内口不明显的患者,探针从主瘘管最高位盲端穿出,探针引出肛门外。外口与直肠环之间的高位瘘管用橡皮筋挂线,将支瘘管的结缔组织外口予以切除,并适量切除支瘘管与主瘘管引流切口相接处的管壁组织,视间隙大小置入单股或双股橡皮筋,修剪内口边缘组织,使支瘘管与引流切口作对口引流,以利于引流。最后仔细检查与主瘘管相连的支瘘管或死腔,用刮匙搔刮支瘘管的管腔并清除支瘘管内的坏死组织,破坏原瘘管壁形态,并置橡皮筋作对口引流,外口以外的其余瘘管不论主瘘管或支瘘管,均予以充分搔刮、冲洗后旷置,不予切开等其他特殊处理。手术后坚持每日换药、温盐水坐浴,配合生肌活血化瘀中药熏洗,以保持局部清洁,并常规应用抗生素3~5 d。
1.4 术后肛门功能评价指标 术后采用Wexner肛门失禁评分[3]来评价肛门括约肌功能,采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评价疼痛程度,0分为无痛,10分为最痛。
2 结果
2.1 一般情况 本组34例,术中均未出现麻醉意外、出血、切口感染等并发症,未见肛门锁孔样畸形,术后肛门外观及功能恢复满意。一次治愈28例,二次治愈6例,治愈率100%。
2.2 VAS评分 本组34例,术后挂线过程中患者创面疼痛 VAS评分3~6分,平均(4.3±0.7)分。
2.3 创面愈合时间 本组34例,创面愈合时间24~35 d,平均(28.2 ±1.1)d。
2.4 Wexner肛门失禁评分 本组34例均获随访,随访时间1.5~4年,末次随访时患者 Wexner评分(4.53±0.36)分。
3 讨论
肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的感染性管道疾病,发病率占我国肛门直肠疾病的1.67% ~3.60%[5]。高位复杂性肛瘘由于瘘道穿过肛管外括约肌深部,且有支瘘管存在,内口难以探查,治疗难度大,故又称为难治性肛瘘[4]。手术是治疗肛瘘的主要方法[1,6],根据患者的不同情况而采用不同的手术方法是治疗成功的关键。常用切开挂线术、切开搔刮术及瘘道切除术。肛瘘切除一期缝合[7]的方法可缩短愈合时间,但容易导致局部感染,加上引流不畅,常造成创口不能一期愈合,反而延长时间,故现在此法外科临床基本不采用。当今肛肠外科发展的方向是微创、损伤小、不影响肛门的功能。虽然目前手术方法多样,包括采用挂线、旷置、内口修补、生物材料封堵、皮瓣移植及切开挂线引流等[8-11],但基本原则是去除病灶,引流通畅,尽可能减少肛管括约肌损伤,保护肛门功能[12]。手术时若想一次治愈高位复杂性肛瘘,就必须切断肛门括约肌,但此种治疗方法会导致肛门失禁;若保留肛门括约肌功能而未能充分切开,术后复发率高。如果治疗方法选择不当,不仅可以引起肛门失禁、畸形,甚至会造成肛瘘久治不愈。因此,如何选择一种微创、损伤小、不影响肛门功能的治疗方法,既保留肛门括约肌功能,又最大限度降低手术复发率,提高患者生活质量,是困扰肛肠外科医师的难题之一[13]。
通过以上临床治疗效果来看,笔者认为采用低位切开高位挂线引流治疗高位复杂性肛瘘,治疗效果优良,复发率低,是临床治疗高位复杂性肛瘘的有效治疗方法。与传统挂线疗法比较,低位切开高位挂线引流具有以下优点:①手术操作简便,手术创伤少。挂线部分以外的瘘管不予切开,大大简化了手术操作步骤,缩短了手术时间,手术创面少,避免了肛周过多组织的损伤。②支瘘管清刮,彻底清创坏死组织,保持支瘘管内肉芽组织新鲜,分段开窗,对口引流,达到了充分引流的目的和作用,加速支瘘管创面愈合。③对括约肌损伤轻,最大限度地保持了肛门括约肌的解剖学完整性,最大程度地保留了肛门功能。④大大缩短了患者住院治疗时间,术后肛门无变形,愈合后瘢痕小,复发率低,效果满意。
为达到最佳治疗效果,手术过程中仍需要注意以下几点:①准确找到并正确处理内口是手术成功的关键[14]。首先要找到内口,如术中难以发现内口,可通过分离肛门上皮与内括约肌间或内外括约肌间,暴露原发脓肿通向内口的瘘管,而寻找内口的部位。②保持管腔引流通畅。在近肛缘处的前正中或后正中处切开作外口时,要确保术后引流通畅,如术后引流不畅,易致创口愈合迟缓、肛瘘复发[15]。②挂线橡皮筋不宜过紧,应严格掌握紧线时机,待术后换药时分次紧线[16],使肛门括约肌损伤及瘢痕宽度最小化,以免肌组织切割太快回缩引起肛门失禁。③瘘管内的坏死组织要清创干净,保持瘘管内的肉芽组织新鲜。
应用低位切开高位挂线引流的优点是对组织的损伤较小,简化了手术操作,手术后患者由于创面较小,痛苦较轻,恢复快,痊愈时间短,愈后瘢痕少,肛门局部外形保持较好,且尽可能地保持了肛门括约肌机制解剖学完整性,最大程度地维持了肛门节制功能,是治疗高位复杂性肛瘘的有效方法,值得临床推广应用。
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R657.1;R657.160.5
A
1002-2619(2012)11-1749-02
邹秀静(1973—),女,主治医师。从事肛肠科疾病的临床研究工作。
2012-05-04)