杨震分阶段辨治急性坏死性淋巴结炎经验

陈香妮 郝建梅

(陕西省西安市中医医院肝病科，陕西 西安 710001)

杨震分阶段辨治急性坏死性淋巴结炎经验

陈香妮 郝建梅

(陕西省西安市中医医院肝病科，陕西 西安 710001)

坏死;急性病;淋巴结炎;中医药疗法;名医经验;杨震

1 病因病机及治疗

急性坏死性淋巴结炎是一种非肿瘤性淋巴结增大性疾病，属淋巴结反应性增生病变。主要累及青壮年，女性略多于男性。临床上呈亚急性经过，主要症状为持续高热，淋巴结肿大伴白细胞计数不升高或轻度下降，抗生素治疗无效。

急性坏死性淋巴结炎临床多按发病情况分为急性、慢性2类，属中医学颈痈(急性期)、瘰疬(慢性期)范畴。颈痈出自《素问·病能论》，多因感受风温、风热，肝胃火毒上攻，热痰壅结于少阳、阳明之络而成。急性坏死性淋巴结炎虽多生于颈旁两侧，但颌下、耳后、颏下亦可发生。症见颈项部渐之肿赤，灼热疼痛加剧，渐至溃脓，且伴有寒热往来，头项强痛等全身症状。治以疏风、清热、消肿为主。可用牛蒡解肌汤，或奇命丹加减，亦可用仙方活命饮加玄参、桔梗、升麻等，外用金黄散围箍。瘰疬之名始见于《灵枢·寒热病》，曰:“寒热瘰疬，在于颈腋者……”是生于颈部的一种感染性外科疾病。在颈部皮肉间可扪及大小不等的核块，互相串连，其中小者称瘰，大者称疬，连贯如串者为瘰疬。《疮疡经验全书》中对瘰疬的发病部位、临床发展过程及治疗方法都做了详细的描述:“此症手少阳三焦主之。大抵此经多气少血，因惊忧思虑故生此疾。”阐明了瘰疬的病因大多由情志不调所致，“初起生于耳下及项间并顺颌下至缺盆，在锁子骨陷隐隐皮肤之内”，明确了瘰疬的发病部位。书中又指出:此症原不系膏粱之变，因虑劳气郁所致，宜以益气养荣之药治之，其疮自消。

2 典型病例

郑某，女，40岁。2009－11－20初诊。有长期贫血病史。自诉发病前两侧颈部不适15 d，未在意。2009－11－05因过度劳累出现恶寒、发热，体温38.5℃，伴全身乏力，纳差，无喷嚏、咳嗽等感冒症状，自感两侧颈部、颌下出现肿胀、疼痛，以右侧为甚，按之有多个大小不等的结节，无红肿。查体:神志清，急性病容，皮肤巩膜无黄染，两侧颈部胸锁乳突肌前后缘均可触及数个淋巴结肿，较大的约22 mm×9 mm，较小的约6 mm×4 mm，活动可，有触痛，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。余查体未见异常。查血常规:白细胞计数2.5×109/L，红细胞计数 3.48×1012/L，血红蛋白85 g/L，淋巴细胞计数0.7×109/L，单核细胞计数0.1×109/L，中性细胞计数 1.7×109/L。红细胞沉降率40 mm/h。肝功能、肾功能正常，C反应蛋白:0.286 mg/dL。抗核抗体系列(－)。颈部B超:双侧颈根部多发肿大淋巴结。上腹部B超:肝、胆、脾、胰声像图未见异常。当地医院诊断为淋巴结炎，予青霉素抗感染、输液支持等治疗15 d，颈部肿胀减轻，但淋巴结大小未见改变，后在某医院行活检，病理报告提示颈部淋巴结增生，伴局部坏死性肉芽肿，考虑坏死性淋巴结炎。为求中医治疗，遂来我院。

第1阶段。刻诊:仍有不规则发热，右侧颌下淋巴结肿痛，纳差，稍感恶心，口苦，小便黄，大便干，情绪差，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。双侧颈部可触及数个淋巴结肿，以右侧为甚，活动可，无粘连，有触痛，较大约有蚕豆大小，较小者约有黄豆大小。治以清热解毒，凉血泻火，佐以软坚散结为法。方以清瘟败毒饮合消瘰丸加减。药物组成:生地黄20 g，栀子10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，赤芍药20 g，玄参 15 g，连翘20 g，甘草6 g，牡丹皮10 g，板蓝根30 g，升麻15 g，柴胡15 g，金银花20 g，蒲公英20 g，生大黄10 g，黄连6 g，吴茱萸6 g。水煎服，日1剂。2009－11－28二诊:服7剂后，热退，两侧颈部肿痛略有减轻，继服上方。2009－12－04三诊:再未发热，颈部肿痛继续减轻，继服上方7剂后在上方基础上减少清热解毒药物，适量加浙贝母、生牡蛎等软坚药物，共服28剂。

第2阶段。2009－12－28四诊:无发热，颈部肿胀消退，结节略有减小，舌红苔黄，脉弦细滑。急性症状消退，治以化痰软坚、理气散结为法。方以化肝煎、海藻玉壶汤合消瘰丸加减。药物组成:青皮10 g，陈皮12 g，牡丹皮12 g，泽泻 15 g，炒白芍药 10 g，浙贝母 15 g，栀子 10 g，玄参15 g，生牡蛎(先煎)20 g，夏枯草15 g，桃仁10 g，皂角刺6 g，海藻 15 g，昆布 15 g，生黄芪 20 g，当归 20 g，吴茱萸6 g。此阶段共服30剂。

第3阶段。2010－02－05五诊:颈部结节基本消退，但仍感乏力，面色无华，舌质淡胖边有齿痕，脉沉弦细。复查血常规:白细胞计数3.8×109/L，红细胞计数3.5×1012/L，血红蛋白 90 g/L，淋巴细胞计数 1.5×109/L，单核细胞计数0.5×109/L，中性细胞计数 3.8×109/L。考虑患者气血亏虚，治以疏肝化瘀、益气健脾为主。方以四逆散、四物汤及自拟金砂散加减。药物组成:柴胡10 g，炒白芍药 15 g，枳实15 g，甘草6 g，鸡内金15 g，白豆蔻仁12 g，薏苡仁 15 g，茯苓 15 g，佛手 10 g，党参 15 g，熟地黄 20 g，当归30 g，川芎15 g，百合20 g，大枣3枚。共服45剂，痊愈。随访1年未复发。

3 体会

急性坏死性淋巴结炎临证应注意病机、诊断及时、辨证诊治精准及理法方药适当。杨老师认为应首先抓住疾病的病因，明确病机，掌握规律，方能把握该病全局，做到及时诊断，精准辨治，进一步指导理法方药，做到药到病除。本例患者因平素情绪不畅致肝气郁结，脏腑积热，致使气血郁滞，加之外感时令毒邪侵犯肌表，客于经脉，初期发病急，存在高热、局部肿痛明显等情况，结合舌脉，考虑为肝火湿热蕴结，湿热为标，肝火为本，夹外感毒邪搏结肌腠为患，为颈痈范畴。急则治其标，治疗早期以清热解毒、凉血泻火为主。同时注意理法方药适当。为防止寒凉败胃，予黄连、吴茱萸(左金丸)以反佐。待其急性期过后，缓则治其本，再以化痰软坚、理气散结，佐以清热泻火为法，并根据患者情况，适当予当归、黄芪以扶正养血以达到托毒外出之效。

用药如用兵，应步步为营。杨老师指出用药如用兵，兵法之要在明地势，用药之要在明经界，层层节制，步步为营。根据该患者发病情况，分为3个阶段分部治疗。第1阶段，因患者外感邪毒明显，方以清瘟败毒饮合消瘰丸加减治疗1个月，使外感湿热毒邪及脏腑积热得除。随着患者热毒逐渐消退，方剂逐渐过渡，适当予疏肝理气、软坚散结之品。急性期过后，第2阶段，方以化肝煎、海藻玉壶汤合消瘰丸加减治疗1个月使瘰疬得消。第3阶段，患者颈部淋巴结逐渐消退，但因长期贫血，气血亏虚，再予全身调理，以调补气血、活血通络为法扶助正气，防病复发。通过分阶段治疗最终收到良好效果。

R632.605.31

A

1002－2619(2012)11－1607－02

陈香妮(1978—)，女，主治医师，硕士。从事肝病的临床及教学工作。

杨震(1940—)，男，西安市中医医院主任医师，教授，硕士研究生导师，陕西省名老中医，国家级名老中医学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。从事中医内科临床50余年，博采众长，经验颇丰，在诸多疑难疾病的治疗方面均积累了一定的经验。我们有幸侍诊左右，现将杨老师治疗急性淋巴结炎经验总结如下。

2012－04－11)