早期垫棉法在肛瘘对口引流术后中的应用

张少军 杨 巍

(上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海 201203)

早期垫棉法在肛瘘对口引流术后中的应用

张少军 杨 巍△

(上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海 201203)

直肠瘘;引流术;外治法;中医疗法

垫棉法是中医外治法之一，是采用加压包扎的方法促进皮肤与皮下组织粘连，可使溃疡的脓液不致下袋而潴留，或使过大的溃疡空腔皮肤与新肉得以黏合而达到愈合的目的。适用于溃疡脓出不畅有袋脓现象者，或疮孔窦道形成脓水不易排尽者，或溃疡脓腐已尽，新肉已生，而皮肤与肌肉一时不能黏合者［1］。垫棉法在肛肠科中应用比较普遍，多用于肛瘘对口引流术或拖线术后，对皮桥进行垫棉加压包扎，促进与皮下组织的粘连，从而达到加快伤口生长，缩短治愈时间的目的。由于术后要去除残存的管壁组织，在术后先采用祛腐生肌中药，待创面干净后方可使用垫棉法，一般文献报道使用垫棉法时间多在10～14 d左右［2－4］。我们发现若将瘘管组织完全剥离，可提前使用垫棉法，从而取得更好的临床效果。2011－01—2011－12，我们对30例行小切口剥管对口引流术治疗的低位复杂性肛瘘患者在手术当日及术后行垫棉压迫法干预，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中低位复杂性肛瘘的诊断标准确诊［5］。

1.1.2 纳入标准 低位复杂性肛瘘需住院手术者;内口位于肛隐窝附近，有1个或多个外口;患者签署知情同意书，自愿接受试验。

1.1.3 排除标准 排除合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者;急、慢性腹泻或肛周湿疹等肛周皮肤病及结核、克罗恩病等导致的特异性肛瘘。

1.2 一般资料 全部30例均为我院肛肠科住院患者，男21例，女9例;年龄 21～57岁，平均 46.9岁;病程 6个月～13年，平均3.7年;瘘管数目:2个18例，3个8例，3个以上4例;低位括约肌间肛瘘18例，低位括约肌外肛瘘12例;外口距肛缘最短2 cm，最长13.6 cm。

1.3 治疗方法

1.3.1 小切口剥管对口引流术 术前行肛周指诊、探针、肛周超声、核磁共振检查等，大体了解内口的位置、肛瘘内外口的数目、瘘道走向、与括约肌的关系等。术前备皮，嘱患者排空大便。采用局部麻醉或静脉麻醉，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，以主管外口为中心作一直径1.5 cm圆形切口，锐性分离管壁与周围组织，沿瘘管方向潜行剥离 瘘管组织，保留瘘管上方的皮肤及正常皮下组织;近侧肛缘同样作一圆形切口，从切口牵出剥离的瘘管，若瘘道较长，可适当选择多处切口，保留各切口间皮桥，皮桥长度约1.5～2.0 cm;若有支管，同样在支管外口作圆形切口，顺支管剥离瘘管，并在主管切口中牵出;在肛缘切口向肛内方向分离瘘管及周围组织，同时牵拉剥离的瘘管，视肛内黏膜被牵拉的位置以确定内口，顺瘘管位置完整剥离出瘘管及内口。手术完毕，创面电凝止血，切口用红油膏纱条填塞。

1.3.2 垫棉法的使用 在各保留皮桥下方不填塞止血敷料及红油膏纱条，而是使皮桥与皮下组织直接紧贴，在皮桥上方用药棉及纱布加压包扎，宽胶布固定。

1.3.3 术后创面处理 术后嘱患者半流质饮食，控制排便2 d。抗生素静脉滴注3 d，预防伤口感染。术后次日每日早、晚或便后换药，换药时清洁消毒肛瘘创面，创面外敷红油膏纱条。切口间皮桥继续垫棉加压包扎，嘱患者每日坐位压迫2～3 h，促进皮桥与皮下组织粘连。

1.4 观察指标 ①治愈时间:以创面完全愈合作为治愈时间。②皮桥粘连时间:以皮桥与皮下组织完全粘连，探针不能通过的时间为准。③随访3个月，观察复发情况。

1.5 疗效标准 治愈:症状及体征消失，创口愈合;好转:症状及体征改善，创口未愈合;未愈:症状及体征均无变化［5］。

2 结果

本组30例，均一次全部治愈，治愈率100%。治愈时间最短21 d，最长34 d，平均26.7 d。皮桥粘连时间最短3 d，最长15 d，平均6.1 d。术后随访3个月，所有患者未见复发，无伤口感染等情况发生。

3 讨论

垫棉法在中医典籍中已有详细描述。《外科正宗·痈疽内肉不合法》云:“痈疽、对口、大疮内外腐肉已尽，惟结痂脓时，内肉不粘连者，用软绵帛七八层放患上，以绢扎紧，将患处睡实数次，内外之肉自然粘连一片，如长生成之肉矣。”由此可见，垫棉法使用的关键时机是“腐肉已尽”。腐肉尽，新肉生，新生的创面含有大量的肉芽组织，血液供应丰富，此时压迫皮桥及创面，可使皮肤与皮下肉芽组织粘连，促进纤维组织增生，皮肤与皮下组织生长成为一体，从而达到加快愈合的目的。

垫棉法在肛肠科主要用于肛瘘对口引流术后。目前，国内对口引流术对于瘘管的处理有2种方法:一为脱管法，隧道式拖线术［6］是该术式代表，是将丝线拖入内外口、主支管之间，利用祛腐生肌中药拖入管腔内以去除管壁，待管壁脱落再行冲洗压迫瘘管，拖线脱管时间一般为10～14 d，待丝线撤出管道开始垫棉压迫;二为手术剥管法，术式代表为对口切除旷置结合垫棉法［4］，即对口切除，外口与齿线之间分别作2个切口相对应，从外口将管道潜行分离切除，整管从内切口处牵出，保留两切口之间的皮肤，垫棉法在创面分泌物减少后使用，可促进粘连组织愈合，避免空腔形成，防止假性愈合。

以上2种术式均取得了很好的临床疗效，伤口愈合时间缩短，肛门功能也得到了较好的保护。不过采用垫棉压迫的方法多是先用中药祛腐生肌，待创面腐肉干净时再行垫棉压迫，使保留皮桥与皮下组织粘连，垫棉时间随管壁厚薄、患者体质不同而时间不同。同时操作有一定难度，若时间太短，管壁去除不完整，容易术后复发;若耽搁垫棉时机，创腔易形成新的纤维组织增生而不易使皮桥与皮下组织粘连。

本研究显示，采用早期垫棉法可使皮桥与皮下组织粘连时间缩短为7 d左右，较前述的10～14 d明显缩短，术后观察也未出现伤口感染、复发等情况。早期垫棉法在临床使用中也应注意以下问题:①肛瘘手术中应将瘘管完整剥离:术中将瘘管组织完全剥离切除，皮桥下已是新鲜肉芽组织，故完全符合垫棉法“腐肉已尽”的要求。这样在手术完毕时即可直接进行垫棉压迫，避免了术后需通过红油膏等祛腐生肌中药去除残余管壁的麻烦。②肛瘘病例的选择:一般选择管道明显、呈索条状病例，通过术前、术中检查，可以较明显区分管壁与周围组织，利于瘘管的完整剥离。若肛瘘感染，处于急性炎症期则是本方法的禁忌证。③伤口换药注意事项:换药时对皮桥下伤口边缘轻轻擦拭分泌物即可，不必硬行探入皮桥下，否则易使已粘连的部分组织重新分开。若肛瘘管腔小，切除组织少，则皮桥张力低，轻压即与皮下组织对合，术后早期垫棉多可在1周内与皮下组织粘连;若管腔大，则创腔深而大，皮桥较难与皮下组织粘合，须待创面肉芽增生长出，创腔逐渐缩小后方可粘连愈合。④内口的处理、瘘管切口的选择等也是防止复发、缩短疗程的重要环节。

［1］陆德铭，陆金根.实用中医外科学［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，2010:66.

［2］陆金根，曹永清，何春梅，等.隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘的临床研究［J］.中西医结合学报，2006，4(2):140－146.

［3］邢云丽，杨巍，郑德.对口切除旷置结合垫棉法治疗高位复杂性肛瘘的临床研究［J］.上海中医药杂志，2008，42(5):64－65.

［4］杨巍，芦亚峰，郑德.对口切开旷置结合垫棉法对高位复杂性肛瘘的规范化诊治研究［J］.陕西中医，2009，30(增刊):260－263.

［5］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:133.

［6］王琛，陆金根.隧道式拖线法与瘘管切除法治疗低位复杂性肛瘘的疗效比较［J］.中西医结合学报，2005，5(2):193－194.

R657.160.9;R244.9

A

1002－2619(2012)11－1627－02

△通讯作者:上海中医药大学附属曙光医院肛肠科，上海 201203

张少军(1974—)，男，副主任医师，博士研究生在读。研究方向:肛肠疾病的治疗。

2012－03－28)