己椒苈黄丸在慢性心力衰竭热瘀水结证中的应用※

许艳伶 张 斐 杜武勋

(天津中医药大学2010级硕士研究生，天津 300073)

己椒苈黄丸在慢性心力衰竭热瘀水结证中的应用※

许艳伶 张 斐1杜武勋△

(天津中医药大学2010级硕士研究生，天津 300073)

慢性病;心力衰竭;己椒苈黄丸;中药疗法

张仲景所立己椒苈黄丸为治疗痰饮病，水走肠间，肠间有水气而设。“肠间有水气”，叙证简要，明确提出己椒苈黄丸的病机辨证要点。我们以己椒苈黄丸加减治疗慢性心力衰竭热瘀水结证，侧重治痰饮，体会如下。

1 己椒苈黄丸源处及方解

己椒苈黄丸是中国古代经典方剂之一，始见于东汉名医张仲景的《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。本方组成为“防己、椒目、葶苈(熬)、大黄各一两，上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两”，具有通利二便、分消水饮之功，主治病痰饮，水走肠间，腹满肠鸣，口舌干燥，小便不利，大便秘结，或见身体水肿，脉弦滑而有力。

方中葶苈子辛苦寒，祛痰定喘，泻肺行水，苦寒下降能下气行水，《本草求真》指出葶苈子“性急不减硝黄，大泻肺中水气，下行膀胱，故凡积聚症结，伏留热气，水肿痰壅，嗽喘经闭便塞至极等证，无不当用此调”。防己苦辛寒，善走下行能利小便而消肿。椒目苦辛寒，能化气行水引诸药下行。大黄利水泄浊，活血通脉。张仲景所立此方为治疗痰饮病，水走肠间，肠间有水气而设。而肺与大肠相表里。肺病治肠大多采用了通腑法，是谓下窍不利则上窍不通。肠病治肺，采用了补肺、宣肺、清肺、肃肺等方法，是谓上窍不能则下窍不利。故痰饮水走肠间之证治以宣上通下，导水下行，前后分消为法，以己椒苈黄丸治之。正如《金匮要略直解》所注“防己、椒目导饮于前，清者从小便而出;大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣”。诸药合用，前后分消，共奏攻坚逐饮、化气行水之功。

2 慢性心力衰竭与痰饮的关系

慢性心力衰竭又称慢性充血性心力衰竭，是多种心脏疾病的最终转归，其发病率高，预后较差，是造成心脏病患者死亡的主要原因。中医文献中虽无慢性心力衰竭的病名，但从其临床表现看，当属喘证、心悸、水肿、肺胀、痰饮等范畴。中医学认为，本病的发生主要是脏腑功能的虚损，病位在心，并与肺、脾、肾密切相关，病因病机为心气、心阳亏虚，血脉瘀滞，最终导致水饮内停。目前临床治疗大多以益气温阳、活血利水、健脾化痰、活血祛瘀为主。近年来，随着心力衰竭研究的不断深入，逐渐认识到痰饮之邪贯穿心力衰竭的始终，故治疗上应注重祛痰逐饮。

痰饮［1］共有3个含义:一指广义的痰饮，二指狭义的痰饮，三指人体水液代谢障碍形成的病理产物。广义痰饮是指由于肺、脾、肾和三焦功能失调使体内水液输布障碍，停积于某些部位的病证，可分为4类:痰饮、悬饮、溢饮、支饮。狭义痰饮指水饮停于胃肠所致的病证，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》称“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。另一种痰饮即人体水液代谢障碍形成的病理产物，是体内水液输布运化失常所致。痰饮之本皆水也，然而痰与饮有阴阳之别，若阴阳不和，清浊相干，胃气乱于中，脾气难于升，肺气滞于降，而痰饮随之发作矣，阳盛阴虚，则水气凝而为痰;阴盛阳虚，则水气溢而为饮。而本文所指痰饮是指人体水液代谢障碍所形成的病理产物，肺之宣发肃降，脾之运化转输，肾之蒸腾气化在痰饮形成过程中起着重要作用。三脏功能失调，水液代谢紊乱，蓄积体内凝聚成痰成饮。故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。饮停于肺，则现喘咳、胸闷、咯痰;痰蒙心窍，可见胸闷、心悸、失眠、神昏甚则狂癫;停聚于胃，可见脘闷痞胀、恶心呕吐、食欲不振;饮停胸胁，可见胸胁胀满、咳嗽引痛;饮留肠间，则肠鸣漉漉，甚则便溏腹泻。近年来，随着相关研究的深入，有痰饮之邪贯穿心力衰竭始终的观点［2］。在慢性心力衰竭早期，心气不足，心阳不振，上不能助肺金，中不能温脾土，下不能暖肾水，肺宣肃无权，则水道不通，脾运化失职，则水湿内停，肾主水无力，则出入失衡，津液内蓄，凝聚而成痰邪。此时病在上焦，心肺气虚，主要表现为胸闷、气短，活动后加重，部分患者肺底可闻及少许湿啰音。病情进一步发展可出现心悸气短，夜间憋醒，甚至咳逆倚息，不得平卧，咳吐白色泡沫痰，双肺可闻及大量水泡音，舌苔多腻或水滑，脉多弦滑或弦细或沉。慢性心力衰竭中晚期，心阳虚衰，不能下温肾阳，水火不济，肾脉瘀阻，肾虚不化，则见畏寒、面色苍白、水肿、尿少、癃闭、阴肿如皮球;肾阳虚损，不能温化水液，阳虚水泛，水饮凌心射肺则心悸不安、脉律不整、喘促咳嗽加重。在心力衰竭过程中，饮停脉道，脉道不利，瘀血内生;反之瘀阻脉道，津液不布，聚而为饮。由此形成恶性循环，气虚、血瘀、痰饮相互影响，贯穿慢性心力衰竭始终。故在心力衰竭过程中若能及早从痰饮论治，同时兼顾益气、温阳、活血、利水，对慢性心力衰竭的治疗和预后势必可以起到标本兼治、相得益彰的作用。

3 己椒苈黄丸加减治疗慢性心力衰竭热瘀水结证

慢性心力衰竭的中医证候较为复杂，主要表现在邪正交争与阴阳失调的慢性病理过程中，涉及到心、肺、脾、肾等不同脏腑的精、气、血、津液耗损或邪气羁留。慢性心力衰竭的病机发展变化过程可以概括为从初期的心气阳虚到痰浊、血瘀、水饮等标实证的形成，并最终演变为虚实夹杂，邪正交织羁留于体内［3］。针对慢性心力衰竭的特点，我们将慢性心力衰竭分为急性期和缓解期2个阶段进行分期论治。急性期以水饮、痰浊、血瘀等标实证为主，可分为寒瘀水结证和热瘀水结证2种。热瘀水结证慢性心力衰竭是临床中常见证型之一。瘀阻日久，则致血行不畅，水饮内停，瘀水互结，瘀而化热而致热瘀水结证。慢性心力衰竭热瘀水结证［4］临床表现主要为喘咳倚息，不能平卧，胸闷憋气，咳嗽咳痰，咳痰黏稠或黄稠，腹胀纳呆，口干口渴，尿少，小便黄赤，大便干结，双下肢水肿。常见体征:口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及干湿性啰音，肝大，腹水甚则胸水或全身水肿，舌黯红或紫黯，苔黄厚或黄腻，脉滑数。热象表现:舌苔黄腻、脉滑数;瘀水阻肺，瘀而化热则咳痰黏稠或黄稠;瘀热滞胃，则腹胀纳呆、口干口渴;瘀热结下则尿少、小便黄赤、大便干结。瘀证表现:口唇发绀，颈静脉怒张，肝大，舌质紫黯或有瘀斑。水结表现:水饮停肺则喘咳倚息、不能平卧、胸闷憋气、双肺可闻及干湿性啰音、胸水;水结脾胃则腹胀纳呆、肝大、腹水;水结于下则尿少、双下肢水肿。

张仲景所立己椒苈黄丸为痰饮水走肠间之证治。其后代医家均有补充和发展。我们遵循中医整体观念和辨证论治的原则，博采众家之长，深刻领会“此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”之内涵，在继承总结前人的基础上，结合目前临床实践，应用己椒苈黄丸加减治疗慢性心力衰竭热瘀水结证疗效显著。

4 典型病例

郝某，女，78岁，体型偏胖。2011－10－24初诊。慢性咳嗽病史8年，每于季节交替时发作，喘憋劳累及平卧位加重。证见喘憋，大汗出，夜间不能平卧，口干口苦，咳嗽痰黏稠，喉中痰鸣，腹胀，纳呆，大便干，3～4 d 1次，夜寐欠安。爪甲青紫，口唇发绀，双下肢水肿(++)，舌黯红，苔黄厚，脉滑数。查体:面色晦黯，颈静脉怒张，心率106次/min，律齐，双肺底可闻及少量干、湿啰音，肝肋下2 cm，血压(BP):17.0/13.0 kPa(130/100 mm Hg)。西医诊断:慢性心力衰竭;肺源性心脏病。中医诊断:喘证。证属热瘀水结。治宜清热活血，泻肺利水。方投己椒苈黄丸加减。药物组成:汉防己15 g，川椒目9 g，葶苈子30 g，大黄12 g，黄芩 12 g，鱼腥草 30 g，茯苓 30 g，白术 15 g，桑白皮30 g，车前子30 g，泽泻 15 g，白花蛇舌草 30 g，半边莲15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服，服7剂。2011－11－01二诊，喘憋减轻，偶有咳嗽，小便量少，大便干。黄厚苔未减，双下肢水肿(+)。BP:16.0/11.0 kPa(120/80 mm Hg)。初诊方大黄、黄芩增至15 g。继服7剂。2011－11－08三诊，患者静息状态下无明显喘憋，偶有气短、乏力，唇甲发绀，双下肢水肿明显消退。二便尚可，舌黯红，苔薄黄。二诊方加丹参30 g、黄芪30 g，继服6剂。此后，继服该方10余剂，以巩固治疗。

按:慢性心力衰竭急性期常表现为咳、喘、痰、瘀、肿、悸等症，临床表现为虚实夹杂，邪盛正虚，寒热互见，为难治性危急重症。痰、热、水、瘀互结是该病常见证候，遵守辨证论治原则，以清热化痰、利水行瘀为治疗法则，选用己椒苈黄丸加减治疗为主。该患者素体偏胖，痰湿积聚，脾失健运，壅滞胃肠，阻遏气机，气血运行不畅，瘀血内停，瘀久化热而致本病。证属慢性心力衰竭急性期热瘀水结证，治疗以己椒苈黄丸加减。方中葶苈子辛苦寒，祛痰定喘，泻肺行水;汉防己苦辛寒，善走下行，利水消肿;川椒目苦辛寒，化气行水，引诸药下行;大黄利水泄浊，活血通脉。加桑白皮泻肺平喘，茯苓、白术、泽泻、车前子、半边莲利水消肿，白花蛇舌草、黄芩、鱼腥草清热解毒，活血利水。全方共奏活血利水、清热解毒、泻肺平喘之功。二诊时黄厚苔不退、大便干，热像未减，故于初诊方基础上增加大黄、黄芩剂量以加强其清热泻火之力。三诊偶有气短、乏力症状，唇甲仍发绀，故加丹参、黄芪活血化瘀，益气固本。该方切中慢性心力衰竭痰热水瘀互结之病机，加减诸药以增强其化痰平喘、行气活血、利水消肿之力，诸药合用，宣上和中渗下，诸脏宣通，标本兼顾，扶正而不留邪，祛邪而不伤正。阴阳调和，升降周流，则脏腑畅达，病易向愈。

［1］冯广清.浅谈“病痰饮者当以温药和之”［J］.吉林中医药，2002，22(1):1－2.

［2］王永霞，李丰涛.从痰饮论治慢性心力衰竭的思路与方法［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(1):111－112.

［3］董晓斌，孔立.慢性心力衰竭的中医病机演变探讨［J］.环球中医药，2011，4(3):201－203.

［4］杜武勋.加味己椒苈黄汤治疗热瘀水结型心水(充血性心力衰竭)的临床研究［J］.中医研究，2003，16(2):21－23.

R541.610.531

A

1002－2619(2012)11－1650－02

※项目来源:天津市中医药管理局中医、中西医结合科研课题资助项目(编号:2011053)

△通讯作者:天津中医药大学第二附属医院心内一科，天津300150

1 天津中医药大学2006级本硕连读班，天津 300073

许艳伶(1986—)，女，学士，硕士研究生在读。研究方向:中西医结合治疗心血管疾病。

2012－05－21)