80岁以上冠心病患者行冠状动脉搭桥术术后护理研究进展

狄海冰 刘红梅 卞 慧 张太明 郑旭光 魏小刚

(河北省石家庄市第一医院外三科，河北 石家庄 050011)

80岁以上冠心病患者行冠状动脉搭桥术术后护理研究进展

狄海冰 刘红梅1卞 慧2张太明 郑旭光 魏小刚3

(河北省石家庄市第一医院外三科，河北 石家庄 050011)

冠心病;冠状动脉旁路移植术，非体外循环;手术后医护

人口老龄化已成为社会共同关注问题，而且随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，冠心病患者也越来越多，且随着医疗技术的提高，行冠状动脉搭桥术的高龄患者也越来越多，特别是≥80岁以上患者手术数量有所增加［1］。≥80岁冠心病患者并发症和病死率较＜80岁患者高，需加强术后护理。近年来，我国在≥80岁行冠状动脉搭桥术患者的围手术期护理方面取得了很大进展，合并症和病死率逐年降低。兹就≥80岁冠心病患者的疾病特异性、手术方式选择及冠状动脉搭桥术后护理方面的研究情况综述如下。

1 80岁以上冠心病患者的特异性

与＜80岁冠心病患者相比，≥80岁冠心病患者在术前、术中危险因素和术后并发症等方面存在一定差异。杨毅等［1］对≥80岁行冠状动脉旁路移植术的冠心病患者危险因素及手术效果对比研究结果表明，≥80岁组较60～79岁组外周血管疾病、心律失常、主动脉瓣反流的发生、术前最后一次肌酐值、术前最后一次血糖值及术前使用正性肌力药物的发生均较高(P＜0.05，P ＜0.01)，左心室射血分数(LVEF)、术前最后一次血红蛋白、吸烟的发生、体质量指数及使用乳内动脉的发生均较低(P ＜0.05，P ＜0.01)，重症监护时间延长(术后重症监护时间≥5 d)、术后呼吸衰竭及二次开胸止血等3个术后主要并发症的发生较高(P ＜0.05，P ＜0.01)［1］。

2 手术方式的选择

≥80冠心病患者冠状动脉旁路移植术手术力求微创化，不一定要求完全再血管化［2］。引起心绞痛的血管或左前降支再血管化足以防止术后心绞痛或其他主要心脏事件的复发［3］。非体外循环手术由于避免了体外循环，对于器官功能储备已明显减退的高龄患者，其优势更为明显，也可以降低脑血管意外等疾病的发生率［4］。因此，除非有非体外循环冠状动脉搭桥术的禁忌证，如冠状动脉钙化及同期需要进行瓣膜手术等，对于≥80岁的冠心病患者应尽量采用非体外循环手术。

3 临床疗效

国外调查研究显示，≥80岁冠心病患者冠状动脉搭桥术平均病死率为7.3%(6.3% ～ 8.2%)［5］。Zingone等［6］随访结果显示，单纯冠状动脉搭桥术和冠状动脉搭桥术合并瓣膜手术的术后5年生存率分别为(67.9±4.4)%、(60.3 ± 7.3)%，与正常人群相近。黄日太等［7］报道56例≥80岁行冠状动脉旁路移植术患者围手术期死亡率7.41%。肖志斌等［8］对35例≥80岁冠心病患者行冠状动脉旁路移植术，并采取了有针对性的治疗方法，结果无1例死亡，这主要与手术技术及围手术期处理的完善有关［8］。

4 术后护理

4.1 严格监测生命体征，保持循环稳定 冠状动脉搭桥术后，患者可因血容量不足、低心排综合征、缺氧及呼吸衰竭等原因，使机体微循环灌注不足，组织缺氧。因此，术后要密切观察皮肤颜色、温度、动脉搏动以及口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况;持续心电监护，密切监测心率、心律、血压、中心静脉压及尿量的变化［9］。保持体微循环稳定，补充血容量，使用正性肌力药物的同时，使用血管扩张剂，如果心率较快或有快速心房颤动，除使用洋地黄制剂外，还可应用β－受体阻滞剂或钙拮抗剂，以减慢心率，减少心肌氧耗量［10］。老年患者术后心房颤动的发生率较高，年龄每增加5岁，心房颤动发生率可增加 1.24 ～1.48 倍［11］。心动过速时心肌耗氧量显著增加，在心率超过110次/min时，应用10 W/s功率除颤，可使心率立即降至100次/min以下［12］。术后心律失常发生率高，术后对心律失常的观察、预防和判断及治疗在维持循环稳定处理措施中尤为重要。

4.2 神经系统的护理 术后麻醉未清醒前，护士每小时观察患者意识、双侧瞳孔大小、对光反射是否存在、眼结膜有无充血、水肿及眼球的定向能力，清醒后注意观察肢体活动情况，及早发现有无脑部并发症的发生，同时做好记录。对于躁动患者可给予制动，并检查各种管路和输液通路，防止发生意外［13］。如发现脑部并发症，应立即通知医生及时处理。

4.3 呼吸道的管理 多数高龄冠心病患者术前合并有慢性阻塞性肺疾病等肺部疾患，存在不同程度的呼吸功能障碍，正常情况下即存在生理性肺通气功能减退，术后发生呼吸功能衰竭的几率较高，同时其免疫功能降低、抵抗力下降，易患肺部感染，开胸手术也会加重肺呼吸功能障碍［14］。应保持患者呼吸道通畅，及时清除气道内分泌物，预防肺部并发症的发生。赵斯花［15］通过观察发现，在充分止痛的情况下进行胸部护理治疗，如翻身、叩背及进行有效咳嗽等措施，并早期雾化吸入，可利于患者有效排痰。指导老年患者行呼吸功能训练，有腹式呼吸训练、缩唇训练及呼吸训练器训练等，可明显改善肺功能，促进肺复张，减少术后并发症［16］。

4.4 引流管的护理 术后常规留置心包、纵隔引流，要妥善固定各引流管。密切观察心包纵隔引流量、颜色及温度，每30 min挤压1次，每小时记录，及时发现大出血倾向。控制收缩压13.3～16.0 kPa(100 ～120 mm Hg)为宜，并按医嘱使用止血药，注意观察用药后引流管引流情况，观察是否有血块形成，避免引流管堵塞造成心包填 塞［9］。 如 每 小 时 引 流 量 超 过200 mL，连续3 h不减少，且颜色鲜红，或出现心率加快、血压进行性下降、中心静脉压持续增高、尿量减少及患者烦躁不安时，应考虑急性心包填塞的可能，立即通知医生处理。

4.5 控制血糖 外科手术引起的疼痛、发热、焦虑以及麻醉、手术创伤等应激，会使体内肾上腺激素、皮质激素、胰高血糖素及生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，使脂肪动员后产生过多的游离脂肪酸抑制胰岛素的分泌，增加胰岛素抵抗，糖异生增加，葡萄糖利用减少，可使血糖升高到正常的6 ～8 倍［17］。吴扬等［18］研究表明，≥60岁冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术死亡率及术后脑梗死发生率明显高于非糖尿病患者(P＜0.05)。因此，术前合并糖尿病的患者术后应持续静脉泵入胰岛素，以控制术后高血糖，同时每1～2 h测1次血糖，根据结果调整胰岛素泵入剂量。血糖每升高 0.5 ～1.0 mmol/L，胰岛素增加 0.5～1单位，控制血糖在10 mmol/L以下。对术后暂时不能进食者，使空腹血糖(FPG)降至7.8 mmol/L以下;拔除气管插管后恢复术前控制血糖方法，口服降糖药或(和)胰岛素皮下注射，逐渐停止胰岛素的泵入，每2～4 h监测1次，恢复进食后监测三餐前后血糖［19］。护士要严格遵医嘱正确测量血糖，出现异常及时通知医生，保证血糖控制在正常范围内，以维持机体内环境稳定。

4.6 观察尿量变化，监测肾功能 高龄冠心病患者术前多合并肝肾功能不全，加之手术对肾功能的损害及术后循环情况的影响，使急性肾衰竭的发生几率增加［8］。护士应密切观察术后患者尿量、颜色及性状，定期监测肾功能变化，以了解患者肾功能情况。每小时观察、记录尿量、尿色和尿比重的变化。每1～4 h监测血清钾、尿素氮及肌酐，如血清钾 ＞6.0 mmol/L，尿素氮、肌酐上升至正常值2倍以上，且尿量＜20 mL/h时，及早报告医生，紧急行血液透析治疗，减少不可逆肾衰竭的发生［20］。术后尽量减少对肾功能有损害药物的使用，一旦确诊为急性肾衰竭，应立即停用一切有损肾功能的药物。如出现电解质紊乱及酸碱平衡失调等，要尽早进行透析或床旁持续血液滤过治疗替代患者的肾脏。

4.7 评估患者皮肤状况，预防和积极处理压疮 冠状动脉搭桥术后患者是压疮的高发人群。朱学敏［21］研究表明，低温体外循环、高龄(＞70岁)、镇静剂的持续使用、医嘱制动、血管活性药物的应用及高血糖是高龄冠状动脉搭桥术后压疮的相关因素，而积极评估患者情况、预防性使用减压贴、间接解除压力、合理使用约束带、使用防护器具、加强观察及血糖监测等措施可有效预防压疮的发生，提高护理质量。护士应密切观察患者皮肤状况，加强管理，预防压疮，出现压疮时积极处理。根据压疮伤口大小、深度、渗出液及感染情况准确评估压疮，可针对性的采用湿性愈合方法治疗［22］。

4.8 控制感染 ≥80岁冠心病患者全身情况极差，各脏器功能下降，机体抵抗力下降，加之心脏外科手术的创伤及各种留置导管，易引起医源性感染。护士要加强感染控制的意识，在术后护理执行各项操作时，要严格遵守无菌操作原则，防止感染发生，以使患者顺利康复。

4.9 饮食护理 高龄冠心病患者饮食应低盐、低脂、低胆固醇。基本原则是合理控制总热能，平衡膳食。合并糖尿病的患者三餐热量分配为1∶2∶2，避免含糖量过高的食物，饮食中糖类占饮食总量的50% ～60%，蛋白质占12% ～15%，脂肪占 30% ～35%［23］。适当摄入新鲜绿色蔬菜、水果，且应在两餐之间食用，因蔬菜、水果含有粗纤维较多，可增强胃肠蠕动，延缓消化吸收，降低餐后血糖［23］。术后早期指导患者合理饮食，增加营养，促进脏器组织修复。

4.10 术后早期下床 高龄冠心病患者行冠状动脉搭桥术的目的是通过改善心肌供血不足来避免心脏关联事件的发生，提高生活质量［24］。Huber等［25］报道，81%冠状动脉搭桥术患者术后日常生活能自理。为了提高远期生活质量，早期下床进行康复训练是非常必要的［24］。护士应根据患者病情指导患者下床活动，让患者掌握活动的方法、注意事项，使患者积极参与自我管理。

4.11 心理护理 高龄冠心病患者多合并糖尿病、脑血管病和原发性高血压，多数患者经内科治疗效果欠佳，对手术治疗思想负担较重，且重症监护室陌生的设备和环境易使患者产生恐惧和焦虑心理。同时，由于术中麻醉及全身肝素化等因素，术后患者易发生神经系统障碍，反应能力下降，对治疗和护理缺乏正确的理解和配合［26］。护士应耐心对患者进行宣教，鼓励患者与医护人员配合，消除心理紧张，使其树立战胜疾病的信心，提高患者依从性，使其积极配合治疗，顺利出院。

小 结 社会和科技的进步为≥80岁冠心病患者提供了更多的治疗方法，冠状动脉搭桥术已挽救了更多高龄冠心病患者的生命，而相关的护理水平也相应提高。现在护理高龄患者的重点不仅仅在于维持患者生命，更重要的是提高患者生活质量和健康水平。同时，如何使高龄患者远离冠心病的危险因素，提高患者的生存质量仍然是护理不断探讨的主题。

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R541.4;R654.28

A

1002－2619(2012)12－1897－04

1 河北省石家庄市第一医院心外科，河北石家庄 050011

2 河北省石家庄市心脑血管病医院内科，河北 石家庄 050011

3 河北省石家庄市第一医院心血管二病区，河北 石家庄 050011

狄海冰(1971—)，女，主管护师。从事外科临床护理工作。

2012－06－13)