机械通气条件下不同体位对危重病患者影响

崔荣霞 崔怡 高彦华 缪洁

中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房或上下腔静脉近右心房处的压力，正常值为5～12 cm H2O，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压及右心功能的变化［1］。临床上机械通气患者测CVP时，需先将患者体位调整为平卧位，再调零点与右心房在同一水平线上，即患者平卧，右侧腋中线与第4肋间的交点，在患者安静、平卧、脱机、测压管道通畅的条件下进行测压［2］。由于ICU部分机械通气患者长期连续测量CVP，因病情需要不允许平卧位进行测压，因此本组研究测量机械通气的危重病患者的半卧位CVP，探究改变体位对CVP的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年02月至2010年02月，我院ICU科患者50例，其中男27例，女23例;年龄31～57岁，平均年龄46.2岁。急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)(23±2)分。全部患者气管插管深度即距门齿距离21～24 cm，经胸部X线检查确认气管插管尖端在气管隆突上3～5 cm处。呼吸机参数设置:本组均设置同步间歇指令通气(SMIV)的通气模式，通气频率为7～16次/min，潮气量8～12 ml/kg，氧浓度为35%～60%，触发方式均为流量触发，触发灵敏度为2～3 L/min，呼吸机采用美国泰科公司PB84O型。纳入标准:(1)年龄20～60岁;(2)需有创机械通气者;(3)需长期连续监测CVP者;(4)为右锁骨下静脉中心静脉置管者。排除标准:(1)躁动患者;(2)心脏流出或流入道梗阻者。

1.2 方法 经右锁骨下静脉置深圳益心达公司的双腔中心静脉导管(16G)，深度为10～15 cm，摄床头胸部正位X线片，确认导管尖端位于右心房上腔静脉入口处，选择主腔接三通、测压装置，三通另两接口连接测压管及输液器，保证测压通路中全部充满0.9%氯化钠溶液并且无空气存在。(1)冲洗测压管道，测量患者平卧位CVP值(零点:右侧腋中线与第四肋间的交点);(2)改变体位呈半卧位(45°)，稳定30 min后，测量CVP值(零点:右侧腋中线与第四肋间的交点);(3)每次测量前冲洗管道，溶液为肝素0.9%氯化钠溶液5 ml(肝素含量为12.5 U/ml)，于呼气末平视凹液面读数;(5)试验过程中始终保持患者安静，静脉输液速度恒定，使用各类血管活性药物、正性肌力药物的剂量及速度一致。按上述方法每位患者测量5次，及时准确记录结果。

1.3 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中，改变体位对CVP无明显影响，本组患者平卧位时测得CVP值为(17±6)cm H2O，半卧位时测得CVP值为(18±6)cm H2O，二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

体位在影响危重患者的抢救效果的同时，也影响血流动力学监测结果，CVP是常用指标之一。其指标能够判断出患者的血容量，心脏功能和血管张力的整体情况，与周围静脉压有很大区别。一般对于急性心力衰竭的患者、大量输液的患者、心脏疾病患者、体外循环患者和危重患者使用此种测量方法。临床测定 CVP 的政策值在0.49 ～1.18 kPa，即5 ～12 cm H2O，无论CVP降低还是升高都具有临床价值。通常，CVP升高时，提示患者可能出现血容量不足，需要迅速为患者补充血容量。若CVP升高，提示患者血管过度收缩或发生心力衰竭，需要控制输液的速度。

机械通气患者通常采取30°半卧位，以利于循环、呼吸，减少VAP的发生。半卧位可以减少胃内容物吸入下呼吸道，有效避免或减少反流误吸，同时使膈肌下降，相对增大胸腔容积，增加患者的肺活量，提高通气疗效，缓解心肺负担。流行病学研究显示，头部抬高大于30°可减少院内感染发生率，减少了医疗费用，为社会增加效益［3］。

本研究表明，机械通气条件下不同体位对危重病患者CVP无明显影响 (P＞0.05)，分析原因可能为:(1)半卧位后测量CVP时重新调定零点(腋中线与第4肋间交点)，减少了零点调定误差影响;(2)半卧位时膈肌下降，相对增大胸腔容积，增加患者肺活量，减少静脉回心血量，使CVP降低，但因半卧位时易受重力影响，CVP增高，CVP差值相抵消。

综上所述，本组研究认为机械通气条件下不同体位对危重病患者CVP无明显影响，但本组研究例数尚较少，如增加样本量，研究则更具说服力。由本研究结果作者建议，机械通气条件下危重病患者在测量CVP时，可不改变体位，在其常规卧位(半卧位)下测量，可以不将患者体位改变为平卧位之后再进行测量。另外，机械通气条件下的危重病患者常通过长期连续监测半卧位CVP，同时联系其他生命体征等客观指标如:心率、血压、尿量等结合临床表现，能够反映出患者病情的变化，指导治疗与护理。简化测量CVP的程序可有效减少因测量CVP时需改变体位的不利影响，增加患者的舒适性和安全性，对于临床应用有重要价值及指导意义。

1 张伟英主编.实用重症监护护理.第1版.上海:上海科学技术出版社，2005.47.

2 郭培琴，郭亚绒，杨巧燕.体位变化对中心静脉压的影响及护理对策.护士进修杂志，2008，23:85-86.

3 张世琼，夏梅.ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展.护理研究，2008，22:853-854.