微血管减压术治疗三叉神经痛37例临床疗效观察

郑虎林， 霍龙伟， 白 磊， 李 军， 高建忠

(陕西省榆林市第一医院神经外科， 陕西 榆林 719000)

微血管减压术(microvascular decompression，MVD)因其手术创伤小、且术后不易留下后遗症，在应用过程当中能够发现引起三叉神经痛的一些不常见病因(例如，通过影像学检查不能及时及早发现的小肿瘤、蛛网膜增厚粘连等)，因此目前临床上MVD作为三叉神经痛治疗的首要选择方法。将我院2009年5月至2011年8月收治的37例三叉神经痛患者作为研究对象，并对他们采取微血管减压术即MVD治疗，观察其疗效和预后反应。现将研究结果报告如下:

1 资料与方法

1.1 研究对象:本组男性患者16例，女性21例，年龄35－71岁，平均55岁。其中超过一半既往有三叉神经痛病史，病程0.5－8年，平均3.8年。经检查诊断都符合下述几种三叉神经痛的特征:①多表现为突发性的;②无明确的三叉神经系统阳性体征;③有扳机点;④疼痛发作仅受限于三叉神经的分布区域［1］。左侧痛患者14例，右侧痛患者21例，两侧痛患者2例。疼痛分布单第1支为主的9例、第2支7例、第3支9例，除单支外双支疼痛如第1、2支8例，第2、3支3例，此外还有三支全痛1例。

1.2 手术方法:患者采用全身气管插管麻醉后在乙状窦后锁孔处开口，手术取侧卧位，患者头部使用头架固定颈部微微相同侧偏。切口位置在乳突后方2cm左右处即耳后约6cm处开一长约5cm的切口，并将其钻出一个直径约3cm的骨窗，上以横窦暴露为准，外以乙状窦边缘为准，这样方能充分暴露。将硬脑膜呈Y形剪开后悬吊，使小脑桥脑池打开，手术者将小脑桥脑池中的脑脊液引流出使小脑半球下陷从而露出需要检查的三叉神经。在此过程中操作者应实时在显微镜下检测注意保护正常脑器官，同时慢慢查找并分离神经和病因血管，将其小心剥离附着的蛛网上，使三叉神经充分游离。压迫的血管也同时被移开，对于静脉血管压迫三叉神经的用电凝切段血管。对于没有直接压迫血管的三叉神经痛，在剥离蛛网膜后行MVD，手术完成后将术野完全清洗干净。严格止血，缝合［2］。

1.3 辅助检查:所有患者均采用CT和MRI进行详细影像学检查，未曾发现肿瘤等引起继发性三叉神经痛的病因。

2 结果

手术中直接找到原因血管的33例患者经过血管和神经剥离后疼痛消失，另有4例患者未发现压迫血管，采取MCD后疼痛缓解。所以37例三叉神经痛患者的手术后疼痛缓解效果如下:疼痛完全消失者34例;疼痛部分缓解的2例，手术后无明显改善的1例，此例在多次复查和理疗后疼痛症状逐渐消失。5例在麻醉消失后疼痛即消失，29例在术后第2天疼痛消失，2例在术后疼痛部分缓解，另有1例疼痛愈久难消直至1月后复查方消失。

三叉神经痛经血管减压术治疗的所有对象在出院后均进行了长期随访，在此期间疼痛完全消失未复发的33例，占89.19%，疼痛显著缓解3例后经长期理疗疼痛逐渐消失，占8.10%。在并发症方面，手术后出现轻度面瘫的4例，脑脊漏3例，面部麻木1例。

3 讨论

三叉神经痛是临床上一种极为常见的面部疼痛，其病因和发病机制目前尚不明确，目前学界普遍认为其主要发病原因为:①局部异常血管压迫;②三叉神经根部入脑干的脱髓鞘病变。目前三叉神经痛的治疗方法主要有两种:①保守药物治疗;②手术治疗。手术治疗为治疗本病的最佳选择，药物治疗由于疗效不甚理想一般作为手术治疗后的辅助治疗手段。上世纪六十年代末期，詹奈特采取MVD治疗三叉神经痛获取成功后，MVD便开始大量应用在脑神经疾病如三叉神经痛等疾病的治疗上。三叉神经MVD的关键是桥脑旁三叉神经敏感区的微血管减压。选择正确的体位是能否顺利进行原发性三叉神经痛MVD的关键，通常选择侧卧位，保持头部与地面呈平行状态，让面神经与听神经处于较低的位置，这样在手术时更利于三叉神经的解剖和暴露。骨窗的前界与下界要尽量靠近乙状窦后缘和颅底水平。探查桥脑旁区，显微镜下锐性分离桥池蛛网膜，将脑脊液缓慢释放，手术过程中一切牵拉应当小心以免过度导致小脑出血、小脑损伤等一系列的并发症。近脑干侧的三叉神经减压是三叉神经痛MVD的重点部位，但是远离脑干侧神经的检查也很重要，在近侧探查无果的情况下最好也要仔细辨认这一侧的血管，以避免漏诊。注意手术中如需采用锐性分离神经与原因血管的时候，应在神经与血管之间垫置大小适中的Teflon棉，以达到减压效果。

目前临床上涤沦片和Teflon棉毡为常用两种减压垫付材料，减压方法以充填隔开和围套式为主。通过MVD治疗原发性三叉神经痛后统计结果显示其具有治愈率高，复发少，有效期长的特点。本试验显示MVD治疗三叉神经痛的总有效率高达96.5%，比其他常用方法高3%－20%。本次观察的所有病患三叉神经疼痛缓解总有效率为97.3%，与所查阅的相关文献报道接近。Barker［3］报道了一份关于MVD术后的随访调查记录显示MVD术后患者10年里有高达70%的患者疼痛未复发，且无需服用药物辅助治疗，这说明MVD治疗三叉神经痛疗效显著，复发率极低，通常三叉神经痛经过治疗若十年内未复发则很少再复发。三叉神经痛复发的一个可能的重要原因就是产生了新的压迫神经的责任血管。这个问题目前尚无很好的对策，只能在术中最大程度降低对脑组织的损伤，同时在显微镜下操作时尽量避免血管的损伤，这样可以减少炎性反应的发生降低血管增生和机体局部循环障碍发生的概率，从而避免异常血管压迫神经的情况再次出现引起复发［4］。总的来说，MVD手术治愈率高，疗效持久不易复发，值得临床推广。

［1］ 杨治权，袁贤瑞，刘庆，等.微血管减压术100例临床研究［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2009，(3).

［2］ 简志宏，袁贤瑞，刘仁忠，等.微血管减压术治疗面肌痉挛58例报告［J］.武汉大学学报(医学版)，2009，(05).

［3］ Barker FG，Jannetta PJ，Bissonette DJ，et al.The long term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］.N Eng Med，1996，334:1077.

［4］ Taha JM，Tew JM.Compression of surgical treatments for trigeminal neuralgia:reevaluation of radiofrequencyrhizogomy［J］.Neurosurgery，1996，38(5):865－868.