介入联合手术治疗小肠出血1例

高晓侠， 张青云， 丁 萌

(1.中国人民解放军第266医院消化内科， 河北 承德 067000 2.承德 医学院 附属医院 血 管 外 科， 河北 承德 067000)

1 病例摘要

患者，女性，25岁。间断便血5h入院。5h前无明显诱因出现间断便血，共4次，始为暗红色，有凝血块，量约500g，无粪质。4h前再次便血为暗红色，量约300g，2h前再次排暗红色血便，量约100g，伴乏力，头晕，无呕血。

既往1年前曾出现便血，于当地医院给予行胃十二指肠镜和结肠镜检查无明确阳性结果。考虑不除外小肠出血，给予胶囊内镜检查未发现病变部位，后给予保守治疗，好转后出院。来院体检:贫血貌，腹部平坦，全腹软，中上腹轻压痛，无肌紧张，反跳痛。未触及包块。叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃，8次∕min。行胃十二指肠镜和结肠镜检查无明确阳性结果，结肠镜检查末端回肠见大量暗红色血液滞留，考虑小肠出血。暂给予保守治疗后稍稳定，次日再次便血，量约500g，伴晕厥。结合复查血常规提示小肠再次出血。急诊介入检查及治疗:采用改良的Seldinger法，经股动脉将Cordis导管送入肠系膜动脉支，行选择性肠系膜上动脉造影检查血管造影显示:小肠中上段局部可见造影剂团块状外溢，术中考虑不除外小肠血管性病变，确定出血部位后经导管局部注入加压素0.4u∕min，灌注20min后，造影可见造影剂外溢消失，保留导管继续原剂量维持泵人。改善全身状况后行开腹手术。手术所见:小肠肠管及其系膜水肿，小肠及结肠肠腔内暗黑色积血，未探及明确肿瘤，憩室，小肠结核等可能出血病变部位，术中经肠系膜上动脉留置导管注入亚甲蓝(美蓝)，可见距屈氏韧带约150cm空肠处约3cm长病变肠段染色消退延迟。切开相应肠壁可见肠腔内散在血管瘤样扩张，最大直径约1.0cm，伴粘膜溃疡出血，行病变段肠管切除端端吻合术。手术顺利。术后患者恢复良好，随访6个月未再出现出血症状。

2 讨论

小肠出血(small intestinal bleeding)一般是指Treitz韧带到回盲瓣之间的小肠病变引起的肠道出血。约占整个消化道出血的1%－5%，小肠出血原因很多，如肿瘤，炎症病变，血管病变等［1］。由于小肠系膜短，肠管长，排列折叠，腹腔内活动度大等解剖特点，小肠出血的诊断始终是困扰消化科及外科医生的临床难题。相当多的患者常常反复出血，辗转于多家医院就诊但仍不能明确具体出血部位，身心疲惫。目前，针对小肠出血的定位诊断可选用的检查手段多种多样，主要有三类方法:内镜学方法、影像学方法和外科学方法。但每种方法均各有利弊。内镜学检查方面:传统的推进式小肠镜已广泛应用临床，但约80%的小肠无法被观察，且操作技术要求较高，受检者依从性差，较为先进的双气囊小肠镜和胶囊内镜是小肠疾病的微创性检查手段，可对全段小肠进行观察，但亦存在检查时间长，部分患者难以耐受，胶囊内镜的非匀速和跳跃式前进方式，在拍摄图像上可能存在盲区和遗漏，费用昂贵等不足，难以普及，在基层医院开展有较大困难。影像学方面:小肠气钡双重对比造影检查检查在小肠插管下或胃镜引导下行稀钡小肠造影，能够清晰显示小肠的黏膜等结构，对肿瘤，憩室病诊断的阳性率较高，但对肠腔外病灶，血管畸形，微小病变等出血性病变的检出率不高。随着内镜的发展，临床上的地位逐渐下降。放射学核素扫描通过采用标记99mTc的红细胞方法实现对出血的诊断，具有较高的灵敏度，但普遍存在图像分辨率低，解剖定位不准确的缺点，且存在假阳性和假阴性，依赖核素扫描的结果指导手术治疗，是不可取的。而由于小肠在腹腔内蠕动及肠襻迂曲等原因，SPECT∕CT检查对肠道出血的精确定位尚值得进一步研究和改进。选择性肠系膜血管造影对于出血量﹥0.5mL∕min的活动性出血检出率可达50%－72%，对出血部位定位准确，对肿瘤及血管病变可有定性诊断价值，同时可进行术中注药及栓塞等手段，对临床治疗有重大意义。目前为国内诊断小肠出血的首选。但该项检查存在有创性、较高的设备投入，技术要求及选择栓塞存在小肠坏死风险可能。本病例患者经反复胃镜及肠镜检查确定为小肠出血后，内科保守治疗仍存在活动性出血，立即给予介入下肠系膜上动脉造影，导管导丝配合下选择插入病变供血主干血管，造影发现小肠中上段造影剂团块状外溢，并术中经导管局部注入加压素0.4 u∕min，灌注20min后造影复查，出血停止，继续按原剂量持续泵人维持24h，改善患者的一般状况，为进一步手术治疗赢得了时间。本病例如采用术中栓塞技术，栓塞需超选在小肠弓状动脉近心端主干水平，否则会明显增加小肠坏死几率。外科学治疗方面:对于经各项检查术前仍不能确诊，有明确急诊手术探查指征者应果断采取急诊剖腹探查，但应谨慎把握相应适应症［2］。而一旦小肠出血的病因及定位诊断明确，即应根据具体病变部位性质积极手术切除治疗。包括介入治疗止血成功病例亦存在较高再次出血可能。对于术前无法准确定位病例，术中可应用术中小肠镜手段提高手术成功率，但存在镜身对打褶肠腔造成的黏膜损伤，接触性出血等可能，亦造成出血灶判断假象，因此术中小肠镜检查常作为其他检查方法无效的最终手段［3］。本病例术中采用经留置导管注入亚甲蓝(美蓝)，可见病变肠段颜色首先变为蓝色，数秒钟内该动脉供血肠段全部变为蓝色，随即消退，而病变肠段染色消退延迟。最先染色部位和着色不退部位即可确定为病变肠段，做相应切除吻合，本病例经术前反复肠镜、胃镜确定为小肠出血后，及时经介入手段达到术前、术中指导定位诊断，联合手术切除方法，成功达到治疗目的，术后病理回报为小肠海绵状血管瘤。术后患者恢复良好。由此可见，小肠出血是一个复杂的疾病，关于诊断，首先需经反复多次的胃十二指肠镜和结肠镜检查，进一步明确除外上消化道(十二指肠除外)和大肠出血是十分必要的［4］，同时关于小肠出血相关诊断手段纷杂，应从无创到有创，从简单到复杂，多项检查手段综合使用，争取达到术前明确定位诊断并指导手术治疗，减少以往单纯剖腹探查手术的盲目性，并需注意术中进行个性化处理。

［1］ Moawad FJ，Veerappan GR，Wong RK.Small bowel is the primary source of obsure gastrointestinal bleeding［J］.Gastroenterology，2008，135(3):1016.

［2］ 王为忠，李纪鹏.不明原因消化道出血的手术探查［J］.中国实用外科杂志，2010，30(6):506.

［3］ Richard D，Philippe W，Anne B，et al.Role of intraoperative enteroscopy in the management of obscure gastrointestinal bleeding at the time of video－capsule endoscopy［J］.Am Surg，2009，198(1):6－11.

［4］ Chak A，Koehler MK，Sundaram SN，et al.Diagnostic and therapeutic impact of push enteroscopy:analysis of factors associated with positive findings［J］.Gastrointest Endosc，1998，47(1):18－22.