行机械通气先心病患儿鼻饲误吸的护理

王海燕 刘佳 胡环宇 李增宁

患儿的营养状况直接影响危重症患儿的结局，因此，营养支持在危重症患儿治疗中所起的作用已越来越受到临床医师的重视。先心病患儿术后营养支持至关重要，但术后常需要机械通气，其并发症之一呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见。影响VAP发生的因素较多，其中误吸是最为常见的原因。我们对行机械通气的102例先心病术后患儿采取有效护理干预措施，取得了较为满意的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年3至12月在我院行先心病手术治疗，术后给予机械通气行肠内营养支持患儿102例，男66例，女36例;年龄5～15岁，平均9.5岁;住院时间12～42 d，平均住院时间21.5 d。呼吸机辅助呼吸时间9 h～16 d，鼻饲置管时间3～21 d。房间隔缺损伴肺动脉高压10例，室间隔缺损伴卵圆孔未闭17例，室间隔缺损伴肺动脉瓣狭窄15例，动脉导管未闭17例，肺动脉瓣重度狭窄6例，房间隔缺损并肺动脉瓣狭窄5例，肺动脉高压3例，卵圆孔未闭16例，法洛四联征8例，其他6例。心功能Ⅰ～Ⅲ级。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：经充分的术前准备后，所有患儿均采用全麻和体外循环的麻醉方式下，房、室间隔缺损行缺损修补术，卵圆孔未闭行卵圆孔缝闭术，动脉导管未闭行动脉导管结扎术，肺动脉瓣重度狭窄行瓣膜成形术，法洛四联征行法乐四联症矫正术等。术后回重症监护室接呼吸机、胸腔引流管、胃管、尿管。监测有创动脉血压和中心静脉压。

1.2.2 营养支持方法：术后经鼻胃管给予肠内营养，根据患儿的体重和手术的难易程度，计算每日能量需要量，制定术后肠内营养治疗方案。术后4～6 h给予5%葡萄糖液20～30 ml，2～3 h后如无腹胀、恶心、呕吐等反应，可给予牛奶、匀浆制剂(雀巢佳膳、立适康匀浆膳)等，每次20～30 ml，每日4～6次，采用序贯疗法，逐渐增加，达到每次50～100 ml，间隔时间2～3 h，温度38 ～40℃。

1.3 防止误吸的护理干预

1.3.1 保持呼吸道通畅，做好口腔护理：本组患儿于每次鼻饲前吸净呼吸道内的分泌物及痰液，吸痰后20 min进行鼻饲，鼻饲中及鼻饲后30 min内不进行吸痰，避免吸痰的刺激引起呕吐。口腔护理3次/d，用0.9%氯化钠溶液清洁口腔，防止口腔溃烂及霉菌感染。

1.3.2 监测气囊压力：气管插管或气管切开套管的气囊上方积聚着痰液和细菌，若气囊压力不足，气囊上方的分泌物便会下滑至肺部，鼻饲后，随着胃内容物的增多，易引起反流和误吸，增加发生VAP的风险［1］。每次鼻饲前监测气囊压力，可防止由于气囊压力不足造成气囊上分泌物滑下引起肺部感染。每4小时监测气囊压力1次，如有漏气，及时充气，根据需要更换套管。需定时放气的气囊，应选择在鼻饲后或下次鼻饲前。放气前吸净痰液及分泌物，将吸痰管插入导管边放气边吸引。1.3.3 保持胃管固定在位和通畅：根据患儿年龄与身高选择合适的鼻胃管型号，置入胃管后，在胃管上做一醒目标记，每次鼻饲前应准确评估胃管位置，包括检查胃管的长度，用听诊、回抽胃内容物、观察水中有无气泡等方法。为达到有效胃肠减压和肠内营养的目的，有报道将插入胃管的长度改为22～26 cm，即增加置管长度8～10 cm，使胃管的侧孔全部进入胃内，有效地抽出胃内容物和气体，使食物反流的发生明显减少。每次喂食营养液前后用温水冲洗管道，10～20 ml/次，保持胃管的通畅［2］。

1.3.4 采取合适的体位：持续平卧位、后仰位或床头角度过小都会增加反流误吸的机会，鼻饲时应将床头抬高至30°～45°，鼻饲后30 min恢复适宜的体位，有利于预防胃食物反流的发生和胃肠食物的排空。

1.3.5 选择合适的鼻饲方法：鼻饲方法包括泵注法、滴注法或灌注法。灌注法易使胃内压急剧增加，增加了胃内容物的反流。滴注法使鼻饲压力不易控制，常温下营养液易发生沉淀堵塞鼻饲管。泵注法当胃管堵塞或胃内压力增高时，营养泵能及时提供报警，防止胃内压一过性增高发生反流。因滴速适中，泵入量精确，使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠，从而减少胃内容物反流。对于机械通气患儿实施肠内营养时，泵注法减少了反流和误吸的发生，更安全。本组患儿全部采用泵入法输注，无胃管堵塞及胃内压一过性增高现象的发生。

1.3.6 输注速度和输注量的选择：手术后患儿由于胃肠功能减弱，营养液输注的速度与容量明显影响胃内压力，如果鼻饲速度过快或一次注入容量较多，可引起胃潴留和胃排空延迟等，导致反流误吸发生。根据患儿的公斤体重计算每日总量，分多次管饲。鼻饲时，使用喂养泵匀速滴入，以15 ml/h的速度开始，根据患儿胃肠道对肠内营养的耐受情况，采用序贯疗法逐渐增加鼻饲量和鼻饲速度，达到50～100 ml/h的速度，每天保证间歇期6～8 h，有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化道菌群。

1.3.7 及时评估胃潴留：患儿长时间卧床，镇静剂与肌松药的使用，会导致胃肠功能紊乱，胃排空时间延长，应每4小时评估胃潴留情况，如回抽胃内容物超过100 ml，可暂停鼻饲，观察、报告医生，遵医嘱给予促胃肠动力药，促进胃的排空，同时做好交班，连续观察。

2 结果

本组103例患儿经精心护理仅有6例因胃肠功能紊乱发生反流误吸，经给予胃肠动力药后好转;有4例因输注速度快、输注量大发生反流误吸，经调整输注速度和输注量后转危为安。平均住院时间21.5 d，所有患儿痊愈康复出院。

3 讨论

先天性心脏病，多因病情复杂或危重，患儿在术前由于血液动力学的改变导致心功能不全、静脉瘀血、肠道功能紊乱，使营养素消化吸收过程障碍，导致营养不良［3］。术后由于手术的高度应激，肠道功能受损，肠黏膜水肿以及肠蠕动功能减弱，导致胃内容物潴留。本组患儿因术后胃肠功能减弱，肠内营养液在胃内潴留，导致误吸6例，经及时给予胃肠动力药和胃肠减压后，无并发症的发生。

术后因体外循环缺血再灌注等原因，常使用呼吸机进行治疗，暂时不能经口进食，需要放置鼻饲管，给予营养支持。由于气管导管和胃管的插入，异物刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，患儿的不适感增加，容易产生恶心、呕吐而发生反流;胃管的插入使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺，同时，胃管的留置更进一步减弱了咽反射［4］。本组有4例患儿因输注量大、输注速度快，引起胃潴留和胃排空延迟，使肠内营养液发生反流，导致误吸，经及时调整输注量和输注速度后，患儿转危为安。

误吸是鼻饲过程中严重而危险的并发症，其发生与多因素有关，我们通过采取上述针对性护理干预，有效降低了鼻饲误吸的发生。由于供给患儿足够的营养支持，改善肠黏膜的形态学变化，促进消化道激素的分泌和肠道黏膜的恢复，促进吸收消化营养成分［5］，尽快改善了患儿的营养指标，减少了并发症的发生，缩短了患儿的住院时间，促进了患儿早日康复出院。

1 邱海波主编.ICU主治医师手册.第1版.南京：江苏科学技术出版社，2007.226-227.

2 李蕾，邹晓银.小儿先天性心脏病术后早期置胃管对胃肠道并发症发生的影响.护理实践与研究，2010，7：13-15.

3 王海燕，刘岩，骆彬等.先天性心脏病患儿围手术期营养评价.蚌埠医学院学报，2011，36：783-785.

4 陈柳华，陈海燕，杨丽平等.机械通气患儿鼻饲反流误吸的原因分析及护理对策.临床医学，2010，23：3389-3390.

5 刘红.婴儿心脏病术后早期肠内营养支持应用与护理.护理实践与研究，2009，6：64-65.