妊娠期急性脂肪肝治疗及预后分析

张燕 高惠玲

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是特发于妊娠晚期的一种少见而严重的并发症，以黄疸、肝肾功能损害、凝血功能障碍为主要特征，病情凶险，母儿病死率高。近年来随着对此病逐步认识，早期诊断、及时采取综合治疗措施，尽快终止妊娠，明显改善了母婴预后。回顾性分析9例AFLP患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005年10月至2010年1月共收治AFLP患者9例，年龄22～31岁，孕周32+5～37周;初产妇6例，经产妇3例。均为单胎，男5例，女4例;外院转入3例，产前转入2例，剖宫产术后转入1例，合并子痫前期6例。

1.2 临床特点 所有患者均以厌食、恶心、呕吐等消化道症状首发，伴上腹部胀满4例，疼痛3例，喜食凉食4例，发病后均有全身乏力、渐进性黄疸、尿色金黄。

1.3 实验室检查 患者均有不同程度的肝肾功能损伤和凝血功能障碍，肝酶升高和胆红素升高，直接胆红素升高明显，白蛋白降低，纤维蛋白原下降，凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)延长，尿素和(或)肌酐及尿酸升高。合并低血糖6例，白细胞升高7例，血小板减少5例，尿胆红素阴性8例，B超提示有“亮肝”表现4例。全部患者肝炎病毒标志物均阴性。

1.4 治疗方法 均采用支持及保肝对症治疗，包括补充白蛋白、新鲜冰冻血浆和冷沉淀、新鲜红细胞、能量合剂、复方氨基酸、复方甘草酸酐(美能)、门冬氨酸钾镁等，产前入院8例均于确诊后4～12 h终止妊娠，方式均为剖宫产，麻醉采用局麻+强化7例，连续硬膜外麻醉1例。采用下腹正中纵切口，术中出血300～2 200 ml，子宫次全切除2例，术后8～10 d拆线，甲级愈合。1例为剖宫产术后转入，为下腹横切口，于术后第5天切口有暗红色陈旧血渗出，行腹壁血肿清除术+二次缝合术，术后第10天拆线，愈合好。1例因术后胆红素及肌酐进行性升高，于术后第4天行血浆置换及血浆滤过治疗1次。

2 结果

患儿死亡3例，存活6例;发病至分娩时间＜7 d 6例，新生儿死亡1例，孕龄32+5周，死于早产、新生儿颅内出血;发病至分娩时间15 d 1例，孕周35+1胎死宫内;发病至分娩时间11、9 d各1例，新生儿1 min评分分别为4、6分，转高危儿室后，死亡1例。所有产妇均获治愈。终止妊娠至各项指标恢复正常时间：凝血功能3～5 d，肝酶5～8 d，胆红素6～20 d，肾功能3～7 d。产后随访6个月～3年，产妇及存活婴儿均健康。再次妊娠3例，行人工流产2例，成功分娩1例，未再发生AFLP。

3 讨论

3.1 原因 至今尚未明确。目前多数认为与线粒体脂肪酸氧化功能障碍及胎儿长链3-羟基乙酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)活性缺陷有关。多胎、男胎及子痫前期是AFLP高发因素，本组均为单胎，男胎5例(55.6%)，合并子痫前期6例(66.7%)。服用阿司匹林后出现AFLP者，可能为非甾体类消炎药阻碍线粒体及整个细胞脂肪氧化而诱发 AFLP［1，2］。

3.2 FLP早期诊断及鉴别诊断 AFLP为妊娠期所特有的急性暴发、但在一定程度上为可逆性的疾病，故早期诊断、早期治疗，尽快终止妊娠，对预后尤为重要。AFLP为孕晚期发病，尤其孕35周后发病居多，但也有于孕23周发病的。本组发病孕周为32～36+1周。AFLP早期无明显典型症状，仅表现为厌食、恶心、呕吐、上腹部胀满或轻微疼痛、喜食凉食等消化道症状，少数严重者出现频繁呕吐、不能进食、脱水等表现，一旦出现黄疸或并发症表现时，病情常较严重。本组1例上腹部不适、纳差并逐渐加重13 d，继而频繁呕吐、不能进食，在当地诊所按急性胃肠炎治疗2 d，因病情无好转，胎动消失，出现黄疸转入我院，入院时已胎死宫内。另1例为孕34周，重度子痫前期并发胎盘早剥，在当地急诊行剖宫产术，术前未化验肝功能，术中出血400 ml，术后12 h出血600 ml，血液不凝，伤口渗血，全身黄染，尿色金黄，转入我院。追问病史，患者术前食欲不振4 d，呕吐2 d，未引起注意。究其误诊原因，均因对孕晚期消化道症状忽视所致。故如妊娠晚期出现消化道症状，应想到此病的可能，基层医务人员应提高对本病的认识，及时转诊至有条件医院进行诊治，及早进行相关检查，避免漏诊及误诊。

AFLP应与HELLP综合征相鉴别。两者均有消化道症状及肝酶升高、血小板减少，且均易合并有子痫前期表现，鉴别要点：前者肝酶升高明显，黄疸进行性加重，胆红素升高，以直胆升高为主，常合并凝血功能障碍，病情进展迅速，易并发多脏器功能障碍及DIC，病情严重者可出现肝性脑病等精神症状，而后者以溶血为主，肝损害轻，胆红素升高以间胆为主，虽也有血尿、消化道及皮肤黏膜出血等出血倾向，但大多凝血功能检查(PT、APPP及纤维蛋白原)正常，无DIC发生，一般无低血糖及白细胞增多，B超可协助鉴别。AFLP还应与重症肝炎相鉴别，后者有肝炎病史或肝炎接触史，肝炎病毒标志物阳性，肝酶异常增高，丙氨酸氯基转移酶(ALT)常＞1 000 μmol/L，如出现肝衰竭，可出现ALT降低甚至接近或达到正常，胆红素则进行性升高，即出现酶胆分离现象，一般无低血糖表现，肝细胞活检可见肝细胞炎症、坏死，肝小叶结构破坏，而AFLP肝炎标志物阴性，ALT常＜500 μmol/L，病理检查可明确诊断。

3.3 治疗与预后 AFLP是妊娠期特有疾病，终止妊娠是治疗本病的根本和关键。Reyes等［3］报道，AFLP发病至分娩在1周内，孕产妇存活率100%。随发病至分娩时间延长，孕产妇及胎儿预后愈差［4］，本组亦显示相同结果，故一旦确诊或高度怀疑，应尽快终止妊娠，解除病因，改善母婴预后。终止妊娠的方法，目前多数学者主张剖宫产。因AFLP易合并胎盘功能不良，胎儿宫内缺氧，耐受阴道分娩时的挤压及进一步缺氧的能力明显下降，且阴道分娩对产妇体能消耗大，肝脏负担重，产妇常合并凝血功能障碍，一旦发生产后出血，对抢救不利，因此笔者认为无论从患者或胎儿角度出发，均应首选剖宫产，即使胎儿已经死亡，除非患者病情允许，估计短时间能分娩，可选择在密切监护下阴道分娩，一旦病情加重，需及时剖宫产。即使出现DIC，也应积极控制DIC同时行剖宫产术。本组9例均行剖宫产术，包括宫内死胎1例，术中出血＞2 000 ml 2例，经保守治疗无效，行子宫次全切除术，术后均痊愈。

因AFLP是以肝脏损害为主的全身多脏器功能受累，尤其肾、凝血功能受损最常见，故治疗应采取多学科综合支持治疗措施，包括：(1)支持培补疗法：包括补充白蛋白、新鲜冰冻血浆和冷沉淀：因肝细胞受损，肝脏合成白蛋白及凝血因子能力下降，患者出现低蛋白血症及凝血功能障碍，及时补充白蛋白及凝血因子，可改善机体内环境，使肝细胞得到充分休息，促进肝细胞再生，纠正DIC，并为手术创造机会，有利于术后恢复。对于血制品的使用，提倡成分输血，不主张使用全血。(2)应用保肝、退黄药物治疗：如能量合剂、复方氨基酸、复方甘草酸酐(美能)、门冬氨酸钾镁、茵栀黄等，可降低转氨酶及胆红素，保护肝脏，清除毒素，改善机体内环境。(3)对症支持治疗：对少尿、无尿、氮质血症者，及时应用利尿剂，改善肾功能。尽量使用对肝肾功能损害小的药物，抗生素选用头孢类抗生素为宜。因大多合并凝血功能障碍，手术麻醉以局麻+强化为主，一般不选用全麻，以免加重肝脏负担，手术切口建议采用下腹正中纵切口，因横切口于撕拉过程中造成的创面大，且纵切口手术野暴露充分，更有利于手术止血及切除子宫。术后禁用镇静止痛药物。

AFLP经以上积极治疗并终止妊娠后，大多能够治愈。但少数患者病情仍继续恶化，如胆红素、尿素、肌酐等物质进行性升高，则需行“人工肝”或“人工肾”治疗。本组1例即于术后第4天因血胆红素及肌酐进行性升高，行血浆置换和血浆滤过治疗后获治愈。AFLP可能为先天性遗传性代谢障碍病，再孕时有复发的倾向，本组再次妊娠并成功分娩1例，未发生AFLP。

总之，AFLP是妊娠晚期因肝细胞脂肪变性所引起的以急性肝损伤为主的一组临床症候群，虽起病急骤，病情凶险，如能早期诊断，及时终止妊娠，积极采取综合治疗措施，大多能治愈。AFLP肝损伤具有可逆性和肝脏的强大再生能力，愈后一般不留后遗症。

1 Saygan KB，Kizikilic PA，Deren O，et al.Acute fatty liver of pregnancy after aspirin intake.J Matem Fetal Neonatal，2004，16：65-66.

2 姜玉霞，竹梅.妊娠期急性脂肪肝8例临床分析.国优生与遗传杂志，2008，16：85-86.

3 Reyes H，Sandoval L，Wainstein A，et al.Acute fatty liver of pregnancy：a clinical study of 12 episodes in 11 patients.J Gut，1994，35：101-106.

4 陈志敏，任芳，赵先兰.妊娠期急性脂肪肝26例临床病例分析.中国全科医学，2010，13：2621-2523.