四逆散加减治疗慢性咳嗽验案3则

孙国明 王艳云 李晓春

(山东农业大学校医院中医内科，山东 泰安 271018)

四逆散加减治疗慢性咳嗽验案3则

孙国明 王艳云 李晓春

(山东农业大学校医院中医内科，山东 泰安 271018)

咳嗽;中医药疗法;四逆散

慢性咳嗽，一年四季均可发病，尤在冬春气候多变之时常见，此时最易为六淫之邪侵袭，不论邪从口鼻而入，或从皮毛而受，肺必当其中，致使肺失宣降，肺气上逆为咳嗽，我们在临床中常用四逆散为主方，随证加减治疗久病不愈咳嗽，疗效满意。现将运用四逆散加减治疗慢性咳嗽验案3则介绍如下。

例1 张某，女，70岁。2001－05－16初诊。素有慢性咳嗽病史10余年，近2年餐中或饮水时，呛咳阵作，被迫终止就餐，多方就医，见效甚微，迄今未愈。刻诊:咳嗽，食少便溏，素嗜茶水，今反不渴，溺色清长，近加心悸气短时作，已有2个月，舌瘦黯红无苔，脉细弱。西医诊断:慢性支气管炎;慢性咳嗽。中医诊断:咳嗽。辨证为气阴两虚。治宜脾胃双补，化痰止咳。治以四逆散加减。药物组成:柴胡5 g，枳实5 g，白芍药12 g，桂枝9 g，生甘草12 g，党参30 g，半夏10 g，紫苏子5 g，茯苓12 g。日1剂，水煎2次共取汁250 mL，分早、晚2次服。2001－05－23复诊:咳减，心悸除。守上方加诃子9 g服7剂，食欲振，呛咳剧减，舌生新苔，脉转细滑。连服2个月咳止而愈。随访6个月未复发。

例2 王某，女，36岁。2002－06－19初诊。肺结核病史10余年。刻诊:咳痰白，纳少消瘦，便溏，不渴，时腹胀，经闭6个月，面色苍黄，舌淡体瘦苔光，脉缓细弦。X线胸片示:右上肺有2 cm×3 cm空洞。西医诊断:肺结核;慢性咳嗽。中医诊断:咳嗽。辨证为久病脏腑亏虚，肺气不敛。治宜温中敛肺，杀虫止咳。治以四逆散加减。药物组成:柴胡6 g，炒枳实6 g，生白芍药12 g，生甘草30 g，五味子15 g，干姜30 g，炙百部20 g，党参20 g。日1剂，水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次服。2002－06－28复诊:咳嗽锐减，纳增，嘱守方续服2个月，6个月间咳止、症状逐渐消除，X线胸片复查:肺结核空洞愈合，咳无反复。

例3 韩某，女，56岁。2008－12－18初诊。10 d前因感冒予静脉滴注抗病毒、抗感染药物治疗4 d，热退，但咳嗽呈阵发性加剧，2个月来，胸闷，咳白痰，近2 d腹胀、便后下重不舒，面色白光白，舌淡苔腻，脉沉细缓，左关弦缓。西医诊断:急性支气管炎;慢性咳嗽。中医诊断:咳嗽。辨证为脾虚湿阻，肝郁气结。治宜温脾化湿，兼予疏肝。治以四逆散加减。药物组成:柴胡6 g，生白芍药6 g，枳实8 g，甘草6 g，紫苏子10 g，半夏10 g，紫菀8 g，前胡10 g，炙百部10 g，五味子8 g，桔梗8 g。水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次服。2008－12－21复诊:咳减，胸闷轻，腹胀下重除。守上方再服3剂，体舒咳清。随访1个月未复发。

按:四逆散为《伤寒论·少阴篇》第318条主方。依方论药，仅是疏肝缓中。条文指出少阴病且兼见四逆，当以脉微细，但欲寐之无力虚弱情况为突出，虽刻下尚未显脾肾阳衰之恶寒身倦，预计此等发展是在缓慢进行中。故条文中所列之主症或兼症，按其脏腑偏虚并见的病证，辨证而测知。乃张仲景治病求本机制，异病同治、同病异治为法则。从3例辨证与四逆散病机相吻合，故用之。四逆散有疏肝和胃、透达郁阳之功。由柴胡、白芍药、枳实、炙甘草4药组成。方中柴胡疏肝解郁，透达阳气，枳实理气散结，以利脾胃，2药合用一升一降，解郁开结，疏达阳气。白芍药、甘草酸甘化阴，而柔肝缓急。合柴胡之疏肝，枳实之利脾胃，有调理肝脾之功。柴胡、枳实入气分，白芍药入血分，又有调和气血之功。总之，本方是调理气机的基本方［1］。例1、例3，在调理气机基础上加降气止咳药，例2在调理气机基础上加敛肺温脾之五味子。干姜以暖中而益气固肺。使患者气机条畅，邪祛咳止。我们认为咳嗽既是独立的证候，又是肺系疾病的一个症状。《景岳全书·咳嗽》曰:“咳证虽多，无非肺病。”咳嗽无论外感或内伤，均累及肺，使肺之宣发肃降失常，气逆于上。咳嗽日久则从实转虚，邪气渐弱而正虚渐重，表现为肺气亏虚，余邪未清，治以敛散法为主，散收并举，调畅肺之气机，恢复肺之宣肃功能，咳自平。治病重祛邪，祛邪又务尽，关键是要“祛”之有道。理气祛邪法指导方剂的配伍用药，主要基于以下2个方面:一是气机与机体脏腑功能的生理和病理关系。《难经·八难》指出:“气者，人之根本也。”［2］气贵流通，通则无病，一有郁滞，脏腑经络气机失常，则变生诸证，《素问·举痛论》曰:“百病生于气也。”［3］二是气机与病邪的关系。不论外感、内伤侵入机体，导致脏腑功能失调，治疗时全赖气机的发散或运化。痰湿积聚等有形之邪多因气机失常而生，其停滞为病，赖气机之复运，方能消除。咳嗽既要看到局部的病邪与病机变化，更着眼整个机体，将调整脏腑的气化与祛除外邪及病理产物结合起来，故能使祛邪之效增强，且邪不复生。

［1］柯雪帆.伤寒论选读［M］.上海:上海科学技术出版社，1996:165.

［2］秦越人.难经［M］.北京:科学技术文献出版社，1999:4.

［3］山东中医学院，河北中医学院.黄帝内经素问校释:上册［M］.北京:人民卫生出版社，1982:505.

R289.5;R441.5

A

1002－2619(2012)08－1165－02

孙国明(1963—)，男，副主任医师，硕士。从事中西医结合临床(肺病)研究工作。

2012－01－16)