郁证诊治体会

武宝新

(河北省石家庄市第三医院中医科，河北 石家庄 050011)

郁证诊治体会

武宝新

(河北省石家庄市第三医院中医科，河北 石家庄 050011)

郁证;辨证论治;经验医学;中药疗法

郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病症，其病机表现以气郁为主，气郁日久，变生多端，可引起多种症状，久病亦可伤血耗气，由实转虚，成本虚标实之证，出现脏腑阴阳功能失调，病情更加缠绵难愈。因此，在临床治疗上需辨清虚实，辨证论治，方能取得较好疗效，体会如下。

1 疏肝调气

宋·陈无择《三因极一病症方论》中提出“七情致郁学”说，为后世“郁不离乎七情”奠定了理论基础。《证治汇补·郁证》中亦说:“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”所以郁证的辨证以气机不畅为主。经络被阻，清阳不升，浊阴不降，脏腑功能失调，心神被扰，脑神失养，皆因气郁这一首要环节导致。疏肝理气是常用之法。因肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，阳常有余而阴常不足，且气郁日久又可伤及阴血，致肝失所养而失其条达舒畅之性，肝气不疏则气机不畅。故用药时需仔细体会条达、舒畅之意。条达，即舒畅顺达，而非只能行气、破气。所以在疏肝解郁时，除用柴胡、郁金、青皮等行气药之外，亦常酌情配伍龙胆草以清肝火;白芍药、熟地黄以养肝血，滋肝阴，肝之阴阳协调平衡，才能更好地发挥疏泄功能，使气机调畅，诸郁自易祛除。若只用行气、破气之品，势必燥伤阴血，反不利于疾病的恢复。

2 化痰降浊

肝胆之郁可影响脾胃运化功能，导致痰浊内生，阻滞经络，不但使气机愈发不畅，而且使郁证所见症状更加变化多端。痰气郁结于胸膈，可见咽中有物梗阻感，吐之不出，咽之不下，亦称梅核气;痰湿阻滞中焦，则食欲不振，胸脘痞闷，嗳气叹息;痰阻心窍，则出现精神恍惚、悲伤欲哭等神智病变，使抑郁症状更加严重。故治疗郁证时常加用半夏、胆南星、石菖蒲等药物以化痰降浊开窍。痰浊祛除，经络通畅，气机方能恢复正常，也有利于神明的恢复。《临证指南医案·郁证》记载:“郁则气滞，气滞久则必化热。热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。”提示在诊治郁证时要注重对气滞引起的其他邪气的分辨，尤其是痰浊无处不到，较难祛除，也是导致郁证难以迅速治愈的一个因素。

3 解郁安神

郁证的发生与七情有密切关系，七情虽由五脏所主，但与心关系最为密切。由于所愿不遂、精神紧张等因素，损伤心气，耗伤心血，导致心失所养，神失所藏;再者，肝与心为母子关系，木火相生，有病可互相影响，肝火亦可引动心火，导致心神被扰。心主血脉，肝主疏泄，气血运行有赖肝气的条达，肝气郁滞也会影响心血畅行，致心神被郁。此外，若木不生火，肝胆气虚不能涵养心气，则心神失养，表现为胆小、怕事、易受惊吓等。所以，郁证的治疗必定涉及治心。方中可适当配伍酸枣仁、远志、龙骨、合欢皮、栀子等以清心火，安心神，通心窍，且安神与解郁开窍药配伍应用，有利于协调阴阳，使郁证所见之神志病症更易去除。

4 补肾健脑

郁证日久，气机不畅，气血亏虚或痰瘀阻络，使脑神失衡，脑髓受损，加之郁证疾病本身致五脏神失常用，患者自身对不良情志刺激的承受能力较差，所以会出现一些较严重的神志失调症状，如悲观厌世、喜怒无常等。中医学认为，肾主骨生髓通脑，肾气充实则精充髓盛，脑海得充，脑神得养。另一方面，肾气旺则鼓舞肝胆之气，使肝疏泄畅达，气郁得开，气机得畅，神气自爽。阳气振奋也有利于促进痰、湿、瘀等阴寒邪气的消散。故在治疗较顽固的郁证时，根据病情常适当加用淫羊藿、肉苁蓉等温肾之品。

5 典型病例

郭某，男，45岁。2007－10－31初诊。心悸失眠，情绪不佳15 d。患者15 d前因受惊吓出现心悸、失眠，继则闷闷不乐，终日精神紧张，茶饭不思，伴头晕，时感烦躁易怒。曾在他院全面体检，未见明显异常。刻诊:心悸胆怯，易受惊吓，寐差易醒，心情压抑，舌质红，苔薄黄，脉滑数。诊断:郁证。证属心胆气虚，热扰神明。治宜益气养血，清热安神。处方:葛根20 g，丹参20 g，郁金15 g，石菖蒲15 g，龙胆草 6 g，青皮6 g，清半夏10 g，胆南星3 g，熟地黄20 g，炒酸枣仁 20 g，合欢皮 15 g，决明子 20 g，生龙骨20 g，远志10 g，藕节20 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。7剂后诸症减轻，但仍感睡眠质量差，多梦。上方加柏子仁10 g。煎服方法同前。继服10剂，患者睡眠改善，时感头晕、心烦，舌质红，苔黄，脉滑数。上方去藕节，加栀子10 g、淡豆豉10 g。继服10剂后痊愈。

按:患者中年男性，突受惊吓，惊则气乱，致心神不安，心虚胆怯，出现心悸、失眠等症状;病情缠绵日久，则气机不畅，痰瘀内结，郁久化热，故时感心烦头晕，情绪波动，闷闷不乐或易怒;舌质红、苔黄、脉滑数均为内热之象。处方中重用葛根、熟地黄、炒酸枣仁养血安神;配伍郁金、青皮、丹参、合欢皮行气活血，调畅气机;清半夏、胆南星、远志、石菖蒲化痰开窍安神;龙胆草、决明子、生龙骨、藕节清热平肝安神。诸药合用，标本同治，故而取得较好疗效。

小 结 郁证是一个涉及范围较广的全身性疾病，其症状表现涉及多个脏腑的生理功能失常及脑神失调，其病机变化在气郁的基础上常出现不同程度的火、痰、湿、食、血等诸郁混杂。因此，诊治此类病症时需要根据病情轻重缓急及临床表现不同，详细辨证，审证求因，认清病情，确立恰当的治则治法，选择合适的方药加减化裁，灵活配伍，方能药到病除，切不可拘泥于一方一药。

R749.420.531

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1002－2619(2012)12－1808－02

武宝新(1968—)，女，副主任中医师，学士。从事中医内科杂病诊治工作。研究方向:脾胃病及肿瘤的内科治疗。

2012－06－25)