开放性咽喉外伤的救治体会

陈特锐 崔江 何甫成 沈康 伍玉军

开放性咽喉外伤多由锐器伤(如吻颈)或巨大破坏力(如枪伤、炸伤等)引起［1］。咽喉位于颈前部，下接气管，后邻食管，侧方为颈部大血管和神经，是维持呼吸和生命的关键解剖部位，加上其周围缺乏相应的保护。因此开放性咽喉外伤一旦发生，常伤势危急，如诊治不及时可危及患者生命或留下后遗症［2］。我科2003年8月至2010年9月收治开放性咽喉外伤患者12例，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男11例，女1例;年龄20～49岁，平均年龄33.1岁。外伤种类:切割伤6例，刺伤3例，吻颈2例，车祸1例;外伤部位:舌骨上方4例，甲状舌骨膜3例，甲状软骨3例，环状软骨1例，喉多部位伤1例;损伤多数位于声门上，其中有6例伤及甲状舌骨膜、甲状软骨上部和会厌根部进入咽腔。受伤至手术时间:＜6 h者9例，6～24 h者3例。

1.2 治疗方法 在急救处理过程中，首先保持呼吸道通畅;6例病情较轻者未行气管切开，但仍需严密观察呼吸情况，做好气管切开准备，6例病情较重者行低位气管切开，其中有2例紧急情况下经喉伤口置入带气囊的气管导管以保持患者呼吸道通畅;12例患者均未伴有颈部大血管损伤，且均在伤后24 h予以清创整复后一期缝合;清创整复过程中应仔细检查咽部、喉腔黏膜损伤情况及范围，喉软骨支架有无缺损，术中尽可能保留并复位受损的软骨、软骨膜及软组织，逐层缝合，缝合时要注意会厌根部黏膜损伤者需反向缝扎使线头留在咽腔一侧，以便愈合后缝线自行脱落，而且缝线要扎紧扎实以防止唾液渗漏影响伤口愈合;术中常规放置鼻饲管，其中有1例患者系被人刺伤，伤口并不宽敞，但有咽腔贯通，会厌黏膜有损伤，术中、术后均疏忽未放置鼻饲管，于术后第3天出现唾液自伤口渗漏而需二期行喉部扩创整复术，所幸最终病情仍能恢复;术后严格呼吸道管理，加强抗生素治疗，注射破伤风抗毒素，短期应用糖皮质激素，保持口腔清洁以及加强营养等对症支持综合治疗。

2 结果

12例开放性咽喉外伤中，6例伤情轻者经普通外科常规处理后病情痊愈;6例伤情重者均在全麻下行低位气管切开加喉整复术，全部病例术后均拔管成功，无并发喉狭窄。术后发音通气功能恢复正常者11例(91.7%)，1例并发声带麻痹，经发音功能锻炼后有所好转(8.3%)，1例因未放置鼻饲管，术后吞咽动作过多出现唾液渗漏而需二期行喉整复术;无1例死亡。

3 讨论

开放性咽喉外伤的救治体会是:及时止血，尽早保持呼吸道通畅，尽快恢复喉和气管的通气功能，尽量避免并发症的发生。

3.1 出血处理 因咽喉邻近颈部大血管，开放性咽喉外伤患者常以大出血就诊，如处理不当，除可发生生命危险外，还可引起动脉性血肿、假性动脉瘤或动静脉瘘等并发症，因此合理及时的止血就显得尤为重要:(1)用纱块直接压迫或填塞伤口是临时控制出血的最佳方法，但应避免环形绷带加压包扎，以免脑部血液供应，如喉气管软骨损伤，为避免窒息常应先行气管切开术。(2)在补充血容量的基础上，行颈部探查止血。对小的动静脉出血，可钳夹、结扎止血，对颈静脉破裂者，应及时压迫封闭静脉裂口以防形成气栓，再行血管结扎;颈总动脉、颈内外动脉受伤时，就医机会不大，如有机会，应立即用手指压迫大血管处止血，同时大量输血输液，赢得时间行血管修补、结扎止血［1］。本组12例患者均未见颈部大动脉及大静脉破裂者。

3.2 呼吸通道处理 咽喉部软骨、软组织均较为复杂，开放性损伤时易导致吸入性呼吸困难，甚至窒息，故建立安全、有效的呼吸通道(包括气管切开、环甲膜切开、气管插管等)是抢救成功的关键。

3.3 咽喉部、颈部伤口处理 开放性咽喉外伤患者伤口的处理应尽量保留咽喉的吞咽、呼吸及发声等生理功能为首要目的:(1)尽可能多的保留软组织，对大面积组织缺损者，尽量以一期转移皮瓣来修复创面。(2)污染伤口应严格清创消毒，污染严重或咽部贯通伤者需置引流物，必要时负压引流。(3)撕裂的黏膜应尽量保留，对位缝合。(4)骨折的软骨尽量复位，将软骨膜对位缝合，尽量重建喉的骨性支架。(5)根据喉内损伤情况，应考虑到术后并发喉狭窄的问题，必要时放置喉扩张管［3］，本组12例患者均为放置扩张管。(6)对于有咽部贯通伤尤其伤及会厌根部患者，应仔细对位缝合，且反向缝扎使线头留在咽腔一侧，以利于愈合后线头自行脱落，还应常规放置鼻饲管以利于减少术后患者的吞咽动作及唾液渗漏的机会而影响伤口愈合。

3.4 术后处理 包括常规注射破伤风抗毒素、抗炎、止血、维持呼吸道通畅、鼻饲、加强营养等综合支持治疗，并注意避免肺部感染。

随着科学技术的发展和医务工作者的经验积累，开放性咽喉外伤的救治已取得进步，但喉外伤的损伤控制性手术，外伤后并发喉狭窄和声带麻痹等后遗症及其治疗等仍值得进一步研究和探讨。

1 黄选兆，汪吉宝，孔维佳主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2008.1153-1154.

2 程友，王秋萍，李泽卿，等.开放性喉外伤的综合救治探讨.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008，14:285-286.

3 王正敏，陆书昌主编.现代耳鼻咽喉科学.第1版.北京:人民军医出版社，2001.901-905.